Utilitzem cookies per poder estudiar i millorar l'experiència d'usuari dels visitants de la web. Si continues navegant pel web entendrem que acceptes la nostra política de cookies.

Síndromes mielodisplàstiques

Text proporcionat al desembre de 2017 per la Dra. Blanca Xicoy Cirici - Clinical Hematology Department de l'Institut Català d'Oncologia -Hospital Germans Trias i Pujol- i investigadora del Instituto de Investigación contra la Leucemia Josep Carreras.

Què són les síndromes mielodisplàstiques i a qui afecten?

Les síndromes mielodisplàsiques (SMD) són un grup de malalties de la medul·la òssia (MO), òrgan encarregat de fabricar els components de la sang (glòbuls vermells, glòbuls blancs i plaquetes). En condicions normals aquestes cèl·lules es reprodueixen i maduren a la MO fins a sortir i circular per la sang. En les SMD la MO fàbrica aquestes cèl·lules de forma anòmala, tant en número, maduració o funcionament, i aquestes anomalies es detecten a la sang quan fem una analítica (hemograma) i mirem la sang al microscopi.

La incidència de les SMD en la població general és de cinc casos nous per cada 100.000 persones, amb una major incidència entre els homes; en persones majors de 70 anys la incidència és de 20-45 casos per cada 100.000 persones i va augmentant conforme augmenta l'edat. No obstant això, un 10% de pacients amb SMD poden presentar-se en persones de menys de 50 anys. Les SMD en nens i adolescents i els SMD familiar són rars.

És desconeix perquè apareixen les SMD però en la majoria dels casos, són malalties adquirides relacionades amb l'envelliment o són degudes a l'exposició ambiental, laboral o no, a substàncies tòxiques com el benzè o tractaments com la radioteràpia i/o la quimioteràpia, entre d’altres. Són molt rars els casos en els quals hi ha una predisposició hereditària a desenvolupar una SMD.

Es coneixen alguns dels mecanismes que estan alterats en la cèl·lula malalta, com són alteracions en l’ADN que afecten cromosomes (el més freqüent és la pèrdua d’un tros del cromosoma), gens (mutacions) o la metilació (modificacions de l’ADN que poden desactivar la funció d’un gen) i també d’altres estructures relacionades amb l’ADN; per algun d’aquests mecanismes s’altera el número, maduració i funció de les cèl·lules de la MO que després passen a la sang. És per això que és freqüent l’anèmia, deguda a disminució dels glòbuls vermells que, a més a més, són més grans del normal, associada o no a la disminució dels glòbuls blancs i/o de les plaquetes. 

Tipus de síndromes mielodisplàstiques

Els trets comuns de les SMD són: 1) número i/o forma alterada (displàsica) dels glòbuls vermells, glòbuls blancs i/o plaquetes 2) percentatge de cèl·lules immadures (blasts) inferior al 20% a la sang i la MO; 3) presència d'alteracions als cromosomes i/o gens en algunes cèl·lules; 4) presència/absència de sideroblasts en anell en el glòbul vermell (distribució anòmala del ferro en el mateix).

En base a aquestes característiques, l’Organització Mundial de la Salut (OMS) l’any 2016 va reclassificar les SMD en sis tipus diferents:

1) SMD amb displàsia d’una única línia cel·lular;

2) SMD amb displàsia multilínia;

3) SMD amb sideroblasts en anell;

4) SMD amb delecció del cromosoma 5q aïllada;

5) SMD amb excés de blasts; i

6) SMD inclassificable.

Els símptomes i el diagnòstic

El cansament/debilitat, és el símptoma més freqüent en les SMD per la presència d’anèmia deguda a la disminució dels glòbuls vermells. Si l’anèmia és greu es pot notar mareig, palpitacions, suor... Ens casos més greus hi pot haver símptomes derivats de la disminució de glòbuls blancs i plaquetes que provoquen infeccions i hemorràgies, respectivament.

Per diagnosticar una SMD s’ha d’estudiar:

1) analítica amb estudi microscòpic de les cèl·lules de la sang: detectarem anèmia i/o disminució dels glòbuls blancs i/o plaquetes i descartarem que hi hagi falta de vitamines i/o alteracions del ronyó o fetge que provoquin alteracions similars; en el microscopi veurem alteracions de l’estructura de les cèl·lules; 

2) aspirat de MO: observarem que les cèl·lules predecessores de les de la sang estan en major quantitat del normal i, en elles, alteracions de forma i mida; observarem un percentatge variable de blasts (entre 0% i 19% de totes les cèl·lules) amb possibles alteracions en els seus cromosomes i gens i, per últim, la distribució del ferro a la MO (presència o no de sideroblasts en anell);

3) La biòpsia de moll d’os és realitza en rares ocasions, en casos en què la quantitat de cèl·lules de la MO és inferior al normal i/o quan hi ha la sospita de la presència d’un cert grau de fibrosi a la MO.

El pronòstic

Aquestes malalties es caracteritzen per una evolució variable a leucèmia i una esperança de vida més o menys escurçada. Aquests dos aspectes es poden predir tenint en compte:

  1. la intensitat de la disminució dels glòbuls vermells, blancs i/o plaquetes;
  2. el percentatge de blasts a la MO;
  3. les alteracions cromosòmiques de les cèl·lules malaltes;
  4. les mutacions que tenen aquestes cèl·lules (aquest últim aspecte es té en compte en algunes ocasions, però la seva influència en el pronòstic encara s’ha d’acabar de definir).

Amb tot això es quantifica el grau de malaltia en els anomenats índexs pronòstic, de manera que cada paràmetre té una puntuació en funció de la gravetat, i permeten predir aproximadament el risc de desenvolupar una leucèmia (i en quant temps) i l’esperança de vida del pacient. L’índex pronòstic més utilitzat és l’anomenat IPSS-R que, en funció de la puntuació assolida per cada un dels paràmetres que l’integren, identifica 5 grups de risc (5 graus de malaltia). Els casos més lleus poden tenir una esperança de vida de 10 anys i és suficient donar un tractament per controlar els símptomes que presenta el pacient, mentre que en els casos més greus la esperança de vida pot ser de només un any i, per tant, el tractament ha d’intentar que la malaltia no evolucioni a més gravetat i, fins i tot, si el pacient és jove, es planteja fer un trasplantament de MO per intentar curar la malaltia. 

El tractament

En la pràctica, de cara al tractament es distingeixen dos grups: baix risc (IPSS-R molt baix, baix, intermedi) i alt (IPSS-R alt i molt alt).

Pacients de risc baix:

Transfusions

Per tractar l’anèmia i el cansament derivat d’aquesta que dificulta la qualitat de vida del pacient es recomana donar transfusions de glòbuls vermells si la hemoglobina és inferior a 8 g/dL. Les transfusions no estan exemptes de risc de transmissió de malalties infeccioses i d’acumulació del ferro (aquest metall s’acumula especialment al fetge i al cor).

Eliminació del ferro acumulat per les transfusions

En cas de sobrecàrrega de ferro deguda a transfusions es recomana el quelant del ferro deferasirox per via oral (Exjade®) per eliminar el ferro que hi ha en excés.

Eritropoetina

El tractament amb eritropoetina per via subcutània pot millorar l’anèmia i evitar haver de rebre transfusions; aquest tractament estaria indicat en un pacient si la eritropoetina en sang és inferior a 500 U/L.

Lenalidomida

En pacients que tenen una alteració cromosòmica concreta, com la pèrdua del braç llarg del cromosoma 5, el tractament d’elecció és la lenalidomida (tractament per via oral), llevat en els casos en els quals hi ha una alteració genètica (la mutació de TP53) perquè aquests pacients no responen al tractament.

Immunodepresors: ciclosporina combinada o no amb timoglobulina

En pacients que tenen també disminució de glòbuls blancs i/o plaquetes i la MO té una quantitat de cèl·lules immadures inferior al normal, estaria indicat el tractament amb immunodepresors perquè inhibeixen els limfòcits (subtipus de glòbuls blancs) que ataquen la cèl·lula mare de la MO, impedint que fabriqui la quantitat normal de les cèl·lules que després han de passar a la sang).

Hipometilants (azacitidina i decitabina)

També es podria considerar el tractament amb medicaments que disminueixen la metilació de l’ADN (hipometilants) perquè s’ha vist que alguns pacients responen al tractament, tot i que no està contemplat en el prospecte i es requereix un permís especial.

Pacients de risc alt:

Hipometilants

Els medicaments hipometilants (azacitidina per via subcutània i decitabina per via intravenosa) són el tractament més freqüentment utilitzat, perquè es toleren millor que la quimioteràpia (cada dia més en desús pels seus efectes secundaris); en el 40% dels casos i després d’aproximadament 6 cicles de tractament (6 mesos) poden millorar l’anèmia, evitant que el pacient necessiti transfusions, i la disminució de glòbuls blancs i/o plaquetes, evitant que aquest tingui infeccions i/o hemorràgies; a més a més, poden augmentar l’esperança de vida del pacient. El tractament es manté fins que deixa de funcionar.

Trasplantament de MO

El trasplantament de MO (d’un familiar o persona no relacionada) és l’únic tractament curatiu, però només es pot fer en persones d’edat no molt avançada (habitualment <65-70 anys) perquè té un risc important de mort o d’empitjorament de la qualitat de vida degut a infeccions o rebuig de la MO trasplantada. Aquest risc augmenta si el pacient té altres malalties importants. Si el número de blasts a la MO és elevat (normalment >10% de totes les cèl·lules) s’administren prèviament medicaments hipometilants per disminuir-los. El trasplantament només es sol fer a pacients amb IPSS de risc alt.

Quin és el futur?

En relació al pronòstic dels pacients, aquest es podrà millorar amb la incorporació d’algunes mutacions als índex pronòstics com l’IPSS-R.

En relació al tractament:

1) s’investiga en medicaments que ataquin la mutació que causa algun dels subtipus de SMD (són medicaments que ataquen principalment les cèl·lules amb la mutació i no les cèl·lules sanes, per la qual cosa tenen menys efectes secundaris);

2) s’investiga en medicaments hipometilants més potents i/o que es puguin prendre via oral (en comptes de la seva administració habitual subcutània o intravenosa);

3) s’investiga en combinacions dels medicaments hipometilants amb d’altres que tenen un mecanisme d’acció diferent per a millorar la probabilitat de respondre al tractament;

4) en pacients amb una disminució important de la xifra de plaquetes s’investiga en medicaments (Eltrombopag o Promacta® i Romiplostim o Nplate®) que estimulen una hormona, la trombopoetina, que fa que els megacariòcits de la MO (el seus predecessors) fabriquin més plaquetes, combinats o no amb medicaments hipometilants;  i

5) per últim, s’investiga en l’ús dels medicaments hipometilants  per a prevenir recaigudes després del trasplantament de MO.

Coneix a pacients de SMD

Llegeix el testimoni de persones que pateixen o han patit aquesta malaltia.

Suport i ajuda

Si pateixes síndrome mielodisplàstic o el pacient és un familiar pots accedir al fòrum de pacients i expacients de la Fundació Josep Carreras, un grup de persones que es donen suport i s'aconsellen per viure aquesta situació de la millor manera possible. Pots accedir al fòrum des d'aquí.

Si resideixes a Espanya, també pots posar-te en contacte amb nosaltres enviant-nos un correu electrònic a comunicacio@fcarreras.es perquè t'ajudem a posar-te en contacte amb altres persones que han superat aquesta malaltia.

També pots consultar altres enllaços interessants aquí.

Pàgina web actualitzada 24/05/2018 11:00:26