Utilitzem cookies per poder estudiar i millorar l'experiència d'usuari dels visitants de la web. Si continues navegant pel web entendrem que acceptes la nostra política de cookies.

Immunodeficiències primàries

Text proporcionat per la Barcelona PID Foundation

Què són les immunodeficiències primàries i a qui afecten?

Les immunodeficiències primàries (IDP) són un grup de malalties causades per l'alteració quantitativa i/o funcional de diferents mecanismes implicats en la resposta immunològica. Les diferències en les seves manifestacions clíniques i immunològiques, especialment el tipus d'infeccions que presenten, estan relacionades amb l'alteració molecular en cada cas.

Els pacients amb IDP són susceptibles a infeccions de gravetat variable que, si no es tractessin adequadament, podrien ser fatals o deixar seqüeles que empitjoressin la qualitat de vida dels pacients. A més, actualment apareixen cada dia més exemples d'aquestes malalties en les quals hi ha una susceptibilitat selectiva a patògens únics, cosa que ens fa estar cada dia més alerta a la seva existència. És molt important tenir present que les IDP, a més d'aquesta susceptibilitat augmentada a infeccions, s'associen freqüentment a quadres d'autoimmunitat i neoplàsies (especialment del teixit limfoide), amb una freqüència molt més gran en la població general.

Les IDP es donen en més d’1/2.000 nounats vius, amb una gran variabilitat entre les diferents entitats. Així, mentre el dèficit selectiu d'IgA és tan freqüent com 1/500 (població caucàsica), el grup de les immunodeficiències combinades greus (IDCG) apareixen  al voltant d’1/50.000 nounats vius. De totes maneres, s'assumeix que és un grup de patologia àmpliament infradiagnosticada (certes revisions indiquen que només es diagnostiquen un 10% de les IDP existents).

Dins de les IDP, les deficiències predominants d'anticossos suposen més de la meitat dels casos, de manera que el següent grup més freqüent és el de les immunodeficiències combinades de cèl·lules T i B.

Tipus d'immunodeficiències primàries

En l'actualitat s'han descrit més de 250 IDP, de les quals en més de 120 es coneix el defecte genètic.

La classificació actual va ser realitzada per un comitè internacional d'experts, International Union of Immunology Societies (IUIS), que en la seva última reunió biennal (2014) va agrupar les IDP en els 9 grups següents:

1. Immunodeficiències combinades de cèl·lules T i B

2. Deficiències predominantment d'anticossos

3. Altres síndromes d'immunodeficiències ben definides

4. Malalties de disregulació immune

5. Defectes del nombre i/o funció fagocítica

6. Defectes en la immunitat innata

7. Deficiències del complement

8. Desordres autoinflamatoris

9. Fenocòpies d'IDP

Els símptomes i el diagnòstic

Pel que fa a l'índex de sospita clínica que es requereix per iniciar la recerca d'una IDP, hi ha signes d'alarma que ens poden orientar (modificat dels signes d'alarma proposats per la Jeffrey Modell Foundation (www.info4pi.org/)).

1) ≥ 8 otitis mitjana aguda en un any.

2) ≥ 2 pneumònies (confirmades radiològicament) en un any.

3) ≥ 2 sinusitis en un any.

4) ≥ 2 meningitis o altres infeccions greus.

5) ≥ 2 infeccions de teixits profunds en un any o de localització no habitual.

6) Infeccions recurrents cutànies profundes o abscessos viscerals.

7) Necessitat freqüent d'usar antibiòtics endovenosos per curar infeccions.

8) Infeccions per organismes no habituals o oportunistes.

9) Història familiar d‘immunodeficiències o infeccions recurrents.

10) Fenòmens autoimmunes freqüents.

11) Muguet o candidiasi cutània en pacients majors d'un any.

12) Trets dismòrfics associats a infeccions freqüents.

13) Infeccions postvacunals en vacunes a virus vius.

14) Retard de més de 4 setmanes en la caiguda del cordó umbilical.

15) IgE> 2000 UI/L sense cap altra causa aparent (sobretot amb infeccions cutànies o respiratòries greus o recurrents).

16) Febre amb sospita de periodicitat.

17) Bronquièctasi sense causa aparent.

De totes maneres, és important tenir present que habitualment és la suma de dos o més d'aquests signes i símptomes la que ens fa sospitar de l’existència real d'IDP. A més, el pes de cadascuna de les variables és diferent i és especialment important per a les pneumònies de repetició, les infeccions greus o oportunistes i la història familiar d'IDP.

El cribratge neonatal de les immunodeficiències combinades greus: una realitat

Tot i no estar disponible al nostre país, hi ha una tècnica de diagnòstic precoç comuna per a les diferents formes genètiques d‘IDCG aplicable en la prova de sang seca de taló del nadó anomenada T-cell Receptor Excision Circles (TRECs), que ha sorgit recentment com una eina no invasiva útil per investigar la producció de limfòcits T per part del timus. Les dades aportades en els diferents estats dels Estats Units on s'aplica des del 2008 demostren la seva utilitat en el diagnòstic i el tractament d'aquests pacients, amb un percentatge de falsos positius i negatius molt baix i una evident millora del pronòstic vital d'aquests pacients.

A quina edat s'inicien les manifestacions clíniques d'una IDP?

Tot i que la majoria de les IDP es presenten en la infància, poden manifestar-se a qualsevol edat i és molt important pensar-hi també en el pacient adult. L'edat d'inici de la simptomatologia també permet orientar cap a un defecte o un altre del sistema immune. A tall d'exemple, les infeccions greus durant els primers mesos de vida orienten a una IDP combinada, en canvi en les IDP predominantment humorals les infeccions comencen habitualment després dels 5-6 mesos, moment en què les immunoglobulines maternes deixen de ser presents. La immunodeficiència comuna variable es pot presentar a qualsevol edat encara que, de la mateixa manera que en el cas del dèficit d'IgA, el diagnòstic no es pot confirmar fins que el pacient hagi complert 4 anys. De totes maneres, cal tenir present que es tracta de només dades orientatives, ja que cada vegada més es descriuen formes "atípiques" de certes IDP que es presenten de forma més lleu i tardana que les formes clàssiques.

Com s'ha d'enfocar l'estudi de laboratori en les IDP?

Cal tenir present que la gran majoria de les IDP es diagnostiquen amb una correcta història clínica i exploració física, un hemograma i una determinació d'immunoglobulines (Ig) plasmàtiques, són proves disponibles en la majoria dels laboratoris, fins i tot en atenció primària.

Així, en cas de sospita d'una IDP, l'estudi inicial ha d'incloure:

- Hemograma, amb recompte diferencial de cèl·lules sanguínies, on podem reconèixer limfopènia o neutropènia.

- Recompte d'Ig sèriques (IgG, IgM i IgA): per avaluar principalment hipogammaglobulinèmia. També hem de considerar situacions especials de diagnòstic diferencial o sospita dirigida on la IgE pot ser molt útil.

Un segon pas diagnòstic inclouria:

- La determinació d'anticossos funcionals contra antígens proteics, com ara tètanus, o polisacàrids com el pneumococ. Aquests podrien ser absents encara que prèviament tinguem nivells totals d'Ig en rang normal.

- Immunofenotip limfocitari: CD3 + (limfòcits T), CD3 + CD4 +, CD3 + CD8 +, índex CD4 / CD8, CD19 (limfòcits B) i CD56 + (NK).

- Davant d'una leucocitosi amb Ig normals o altes, i presència d'abscessos en pell o diferents òrgans, realitzar un test de la capacitat oxidativa dels granulòcits mitjançant citometria de flux (per descartar la malaltia granulomatosa crònica) i valorar el dèficit d'adhesió leucocitària (tot i que és una entitat extremadament infreqüent).

- Estudi del complement amb CH50 i AP50.

És important avaluar els resultats d'acord amb els valors de referència per a cada edat, ja que hi ha diferències significatives que si no tenim en compte, poden fer passar per alt la sospita diagnòstica d'una IDP.

Sempre és important l'orientació, depenent de la sospita diagnòstica, ja que evitarem realitzar estudis innecessaris que generin una pèrdua de temps i de recursos. No obstant això, quan el diagnòstic és incert i la sospita és elevada, són necessàries proves addicionals, com ara estudis funcionals o moleculars que han de ser realitzats en centres de referència.

El tractament

L'avenç del coneixement pel que fa a l'etiologia, aspectes clínics i terapèutics, ha millorat profundament el pronòstic dels pacients afectats d'IDP en els últims anys. El tractament dels pacients amb IDP es divideix en l'anomenat tractament de suport i els tractaments curatius com es descriu a continuació.

-TRACTAMENT DE SUPORT

Teràpia de substitució amb immunoglobulines (Igs):

Les Igs són preparacions de plasma extretes d'un grup de milers de donants. Contenen anticossos neutralitzants contra nombrosos patògens virals i bacterians. Són sotmeses a processos d'esterilització amb els quals s'aconsegueix eliminar altres proteïnes i virus vius com ara VHB, VIH, VHC. És el tractament d'elecció en pacients amb alteracions significatives en la immunitat humoral, com ara la immunodeficiència comuna variable (IDCV), l'agammaglobulinèmia lligada al cromosoma X (ALX), i els defectes de producció d'anticossos així com de les immunodeficiències combinades i moltes altres síndromes que associen immunodeficiència. Es poden administrar per via endovenosa o subcutània i redueixen la incidència i la gravetat de les infeccions, de manera que disminueixen la morbiditat i la mortalitat d'aquests pacients. Per a això és necessari mantenir les concentracions vall d'IgG en sèrum per sobre de 600-800 mg/dl, abans d'una nova administració, encara que tant la dosi com les concentracions vall que s’han d’obtenir han d'individualitzar-se en cada pacient.

Tractament antimicrobià:

La teràpia antimicrobiana ha de ser instituïda precoçment en pacients amb manifestacions d'infecció. És imprescindible obtenir cultius adequats per la possibilitat de patògens oportunistes que són freqüents en pacients amb IDP.

Els antibiòtics profilàctics, no recomanats de forma rutinària, són indicats algunes vegades per protegir el pacient de patògens als quals pot ser susceptible. Un exemple d'això és el tractament amb cotrimoxazole en pacients amb síndrome d'hiper IgM i en aquells amb defectes de cèl·lules T posterior al trasplantament de precursors hematopoètics per a protecció de la pneumònia per Pneumocystis jirovecii.

La profilaxi antimicrobiana primària és essencial en els defectes fagocítics i ha de ser considerada per defectes del complement i en la síndrome d'hiper IgE. En certes IDP amb elevada susceptibilitat a infeccions bacterianes, fúngiques o víriques serà necessari establir una profilaxi antimicrobiana perllongada valorant-la de manera individual.

Altres teràpies:

La substitució enzimàtica ha estat utilitzada en la deficiència d'ADA, de manera que ha estat la primera deficiència enzimàtica humana tractada amb teràpia substitutiva.

D'altra banda, l'interferó gamma s'ha utilitzat com a tractament en malaltia granulomatosa crònica i les immunitzacions enfront de microorganismes encapsulats es recomana en certes deficiències del complement. Es disposa de derivat de concentrat de plasma d'inhibidor de la C1 esterasa recombinant per al tractament de l'angioedema hereditari. De la mateixa manera, certes immunodeficiències amb complicacions autoimmunes o inflamatòries requereixen tractaments immunosupressors com micofenolat, rapamicina, etc.

-TRACTAMENT CURATIU

Trasplantament de precursors hematopoètics:

Juntament amb la teràpia gènica, és l'única opció curativa per a moltes IDP. És el tractament d'elecció per a algunes immunodeficiències com la immunodeficiència combinada greu, la síndrome de Wiskott-Aldrich, entre d'altres. En pacients amb IDCG que reben un trasplantament de donant HLA idèntic els índexs de supervivència arriben al 90%; es tracta de dades similars  quan el trasplantament és d'un donant no familiar però compatible i es realitza de manera molt precoç. El diagnòstic precoç i la recerca de donants òptims, juntament amb el condicionament, en els casos que correspongui, aconsegueix resultats més favorables.

Teràpia gènica:

Tot i que s'han tractat de forma reeixida diverses IDP, el resultat d'aquesta teràpia és desigual i, desafortunadament, diversos pacients han desenvolupat una síndrome mielodisplàsica associada a l'activació de protooncogens per part del vector. De totes maneres, amb els nous vectors virals, és una opció disponible fora de les nostres fronteres per IDP com el dèficit d'ADA, la IDCG lligada al cromosoma X o la síndrome de Wiskott Aldrich.

+ info

Per a més informació, es poden consultar les pàgines web següents:

 - www.pidfoundationbcn.org

 - www.esid.org

 - www.info4pi.org

 - www.care-for-rare.org

 - www.acadip.org

 - www.aedip.com

 - www.abadip.org

Suport i ajuda

Si pateixes immunodeficiències primàries o el pacient és un familiar pots accedir al fòrum de pacients i expacients de la Fundació Josep Carreras, un grup de persones que es donen suport i s'aconsellen per viure aquesta situació de la millor manera possible. Pots accedir al fòrum des d'aquí.

Si resideixes a Espanya, també pots posar-te en contacte amb nosaltres enviant-nos un correu electrònic a comunicacio@fcarreras.es perquè t'ajudem a posar-te en contacte amb altres persones que han superat aquesta malaltia.

També pots consultar altres enllaços interessants aquí.

Pàgina web actualitzada 09/11/2017 16:42:57