Utilitzem cookies per poder estudiar i millorar l'experiència d'usuari dels visitants de la web. Si continues navegant pel web entendrem que acceptes la nostra política de cookies.

Leucèmia mieloide aguda infantil

Què és la leucèmia mieloide aguda infantil i a qui afecta?

La leucèmia mieloide aguda (també leucèmia mieloblàstica aguda, leucèmia mielògena aguda, leucèmia granulocítica aguda o LMA) és el tipus més comú de leucèmia aguda en adults i, al contrari que la leucèmia limfoblàstica aguda (LLA), es presenta en una menor proporció de casos en nens. Aproximadament el 20 % de les leucèmies infantils són d'origen mieloide. En la seva majoria es tracta de leucèmies mieloides agudes, les restants són trastorns mieloproliferatius crònics o subaguts com la leucèmia mielògena crònica (LMC) i la leucèmia mielomonocítica juvenil (LMMJ) així com les síndromes mielodisplàstiques.

En condicions normals la medul·la òssia produeix unes cèl·lules denominades mieloblasts que, després de madurar, es converteixen en granulòcits, cèl·lules encarregades de la defensa de l'organisme contra les infeccions. En la LMA les cèl·lules de la línia mieloide (mieloblasts) proliferen de forma anormal tot envaint progressivament la medul·la òssia i interferint en la producció de cèl·lules normals de la sang cosa que origina insuficiència medul·lar i infiltra teixits extramedul·lars.

La seva incidència és més elevada entre pacients amb determinades alteracions cromosòmiques com la síndrome de Down o l'anèmia de Fanconi.

La incidència de la LMA en la població infantil al nostre país s'estima en 8 nous casos per milió d'habitants i any.

Tipus de leucèmia mieloide aguda

Els dos esquemes més comunament usats per classificar les LMA són l'antic sistema FAB del 2006 i el nou sistema de l'OMS (Organització Mundial de la Salut).

La classificació FAB (franco-anglo-nordamericana) divideix la LMA en 8 subtipus, des del M0 al M7, basant-se en el tipus de cèl·lules leucèmiques i en el seu grau de maduresa. Aquesta classificació s’estableix mitjançant l'examen de l'aparença de les cèl·lules leucèmiques al microscopi òptic o mitjançant tècniques citogenètiques.

Els 8 subtipus de LMA segons la classificació del sistema FAB són: 

Tipus FABDefinicióFreqüència
LMA 0 Leucèmia mieloide aguda sense diferenciació localitzada 2-5 %
LMA 1 Leucèmia mieloblàstica aguda sense maduració 15-20 %
LMA 2 Leucèmia mieloblàstica aguda amb maduració 25-30 %
LMA 3 Leucèmia promielocítica aguda (amb translocació t15;17) 10-15 %
LMA 4 Leucèmia mielomonocítica aguda (LMMA) 15-30 %
LMA 5 Leucèmia monocítica aguda (LMoA) 10-15 %
LMA 6 Eritroleucèmia 3-4 %
LMA 7 Leucemia megacariocítica aguda 1 %

La classificació de l'Organització Mundial de la Salut (OMS) intenta ser més útil que la FAB des del punt de vista clínic classificant les leucèmies sobre la base de l'alteració genètica/molecular causal o a l'existència d'altres possibles factors causals amb impacte pronòstic. Malgrat això, al nostre país és habitual que els equips mèdics segueixin utilitzant la classificació FAB.

Els 5 subtipus de LMA segons la classificació de l'OMS són:

1) LMA amb alteracions citogenètiques recurrents, grup en el qual de forma esquemàtica s'inclouen com a principals subtipus:

— LMA amb la translocació 8;21*#

— LMA amb la inversió del cromosoma 16**#

— LA promielocítiques amb translocació 15;17#

— LMA amb translocació 9;11

— LMA amb translocació 6;9

— LMA amb inversió del cromosoma 3

— LMA (megacarioblàstica) amb translocació 1;22

* Una translocació és el desplaçament d'un segment d'un cromosoma a un altre cromosoma, així en aquest cas parteix del cromosoma 8 que es localitza en el 21, s'indica com a t(8;21)

** Una inversió implica que un segment del cromosoma canvia de lloc dins del mateix cromosoma; s'indica com inv(16).

# Aquestes tres varietats de leucèmia són considerades de bon pronòstic per la seva bona resposta al tractament.

En totes aquestes entitats s'ha descrit també la seva corresponent mutació genètica mentre que en unes altres s'han descrit mutacions que no es correlacionen amb una alteració citogenètica. És el cas de les mutacions NPM1, CEBPA i FLT3 a les quals cada vegada s'està concedint una major rellevància, ja que les dues primeres semblen aportar un valor pronòstic favorable mentre que la mutació FLT3 té un valor clarament desfavorable. Per això, avui dia, es valoren tant les alteracions cromosòmiques com les moleculars per establir els protocols de tractament.

2) LMA amb displàsia multilínia

— Secundàries a una síndrome mielodisplàsica o mieloproliferativa

— No secundàries

3) LMA relacionades amb tractaments previs (també anomenades LMA secundàries)

4) LMA relacionades amb la síndrome de Down

5) Altres LMA, entre les quals s'inclouen:

— LMA mínimament diferenciada*

— LMA sense maduració*

— LMA amb maduració*

— Leucèmia aguda mielomonocítica*

— Leucèmia aguda monoblàstica o monocítica*

— Leucèmia aguda eritroide*

— Leucèmia aguda megacarioblàstica*

— Leucèmia aguda basofílica

— Panmielosis aguda amb mielofibrosi

— Sarcoma mieloide

* Es corresponen amb la classificació FAB (de LMA0 a LMA7)

6) LA amb ambigüitat de línia

— LA indiferenciada

— LA bilineal

— LA bifenotípica

Els símptomes i el diagnòstic

L'interval entre l'aparició dels primers símptomes i el diagnòstic és habitualment inferior a tres mesos a causa del caràcter agut de la malaltia. Els símptomes dels malalts amb LMA són conseqüència de l'anèmia produïda pel dèficit de glòbuls vermells (sensació de cansament, debilitat, marejos, pal·lidesa); del dèficit de plaquetes (hematomes, petèquies, hemorràgies de genives, nasals o de qualsevol altre focus); i del dèficit de granulòcits (febre i infeccions). A vegades pot observar-se el creixement dels ganglis limfàtics, el fetge o la melsa. Pot així mateix observar-se simptomatologia específica de la infiltració del sistema nerviós central (mal de cap, vòmits, somnolència, etc.), pell (nòduls disseminats o zones de pell engrossida), mucoses (inflamació de les genives), ocular (visió borrosa, ceguesa), entre altres.

A més dels estudis bàsics en sang i medul·la òssia (morfologia, recompte i immunofenotip) que es realitza en qualsevol leucèmia, els estudis citogenètics (per detectar anomalies cromosòmiques concretes) i moleculars (per detectar alteracions gèniques específiques) són fonamentals per tipificar i classificar la malaltia, ja que determinades alteracions genètiques o moleculars s'acompanyen d'una major o menor sensibilitat a tractament quimioteràpic i un major o menor risc de presentar recidives.

També ha d'estudiar-se si la malaltia s'ha estès al sistema nerviós central efectuant, per a això, una punció lumbar amb la finalitat d'analitzar el líquid que banya aquest sistema.

El tractament

El tractament de la leucèmia mieloide aguda es determinarà en cada cas tenint en compte sobretot el subtipus de la malaltia així com l'edat, l'estat general del pacient i la resposta al tractament.

L'objectiu principal de qualsevol tractament en les leucèmies o altres hemopaties malignes és aconseguir la remissió completa de la malaltia en l’àmbit molecular. Per aquest motiu, hi ha dues fases de tractament: d'inducció a la remissió i de postremissió o consolidació. La fase de manteniment amb dosis baixes de quimioteràpia tan eficaç en la leucèmia limfoblàstica aguda (LLA) se sol considerar ineficaç en la LMA del nen.

La fase d'inducció a la remissió es basa sempre en quimioteràpia intensiva, l'administració de drogues per via intravenosa amb l'objectiu d'aconseguir que desapareguin les cèl·lules leucèmiques de la sang i la medul·la òssia (remissió completa) de manera que permeten la producció normal de les altres cèl·lules sanguínies. Es considera que un pacient ha aconseguit la remissió completa quan la xifra de blasts en la medul·la òssia és inferior al 5 %. Aquesta situació clínica sol aconseguir-se després del primer cicle de tractament, si bé a vegades pot ser necessari administrar dos cicles d'inducció per aconseguir la remissió. En conjunt, el 80-85 % dels pacients aconseguiran la remissió completa.

A continuació ha d'efectuar-se un tractament de postremissió o consolidació que té per finalitat destruir les cèl·lules leucèmiques residuals (malaltia mínima residual) que en qualsevol moment podrien començar a reproduir-se i causar una recaiguda.

En els pacients amb LMA infantil existeixen quatre opcions de tractament de postremissió:

Quimioteràpia de consolidació

Quimioteràpia de consolidació seguida de trasplantament autòleg (del mateix pacient)

Quimioteràpia de consolidació seguida de trasplantament al·logènic (de donant compatible)

Tractament de manteniment similar al de la LLA (tan sols tingut en compte per a alguns grups)

La primera opció és la d'elecció en pacients amb pronòstic favorable (escàs risc de recidiva) i sense dades de malaltia mínima residual. No hi ha suficients evidències per recomanar quimioteràpia sola o quimioteràpia seguida d'auto-TPH. La decisió entre una o una altra opció sol dependre de l'edat del pacient i de la disponibilitat o no de germà compatible que permeti realitzar un trasplantament al·logènic en cas d'una recidiva. D'igual manera el règim òptim que cal emprar per a la consolidació i el nombre de cicles de quimioterapia que s’han d’administrar no estan ben establerts. No obstant això, quan es fa un trasplantament sol administrar-se un sol cicle de consolidació, mentre que quan no es realitza trasplantament es tendeix a administrar dos o tres cicles de consolidació.

En alguns pacients amb subtipus de LMA considerats d'alt risc (amb un elevat risc de recaiguda de la malaltia) o després d'una recaiguda, està indicada la realització d'un trasplantament de progenitors hematopoètics (medul·la òssia, sang perifèrica o sang de cordó umbilical) a partir d'un donant compatible (trasplantament al·logènic), idealment un germà histocompatible o, si no n’hi ha, un donant voluntari no emparentat compatible localitzat mundialment o una unitat de sang de cordó umbilical.

El tractament de la LMA secundària i posmielodisplàstica no difereix de la resta de LMA, encara que la probabilitat d'aconseguir una remissió completa mantinguda és molt inferior per la seva major resistència a les quimioteràpies. En aquests casos, si és factible, és habitual efectuar un trasplantament al·logènic de progenitors hematopoètics pel fet que es tracta de l'aproximació terapèutica amb més possibilitats curatives.

El pronòstic

El pronòstic dels pacients afectats de leucèmia mieloide aguda varia substancialment en funció del subtipus de la LMA. Les LMA secundàries a una mielodisplàsia o síndrome mieloproliferatiu, el grau de leucocitosi inicial, la presència de determinades anomalies genètiques/moleculars, així com la lentitud en l'obtenció de la remissió completa, entre d'altres, constitueixen paràmetres d'un pronòstic desfavorable.

L'aplicació de tractaments adaptats al risc fa que amb qualsevol de les opcions esmentades s'obtinguin llargues supervivències lliures de malaltia en més del 50 % dels pacients, percentatge que pot aconseguir el 70 % en pacients que reben un trasplantament a partir d'un germà compatible.

Subtipus concrets

Leucèmia promielocítica aguda (LMA-3)

Cal dedicar una atenció especial a aquesta leucèmia perquè en les últimes dècades, gràcies a la investigació científica, s'ha obtingut una millora substancial en el seu tractament, passant de ser un subtipus de LMA amb molt mal pronòstic a ser una malaltia que respon molt bé al tractament. Aquesta malaltia es caracteritza per una translocació entre els cromosomes 15 i 17 [t(15;17)], que afecta el receptor de l'àcid retinoic alfa (RAR-α o RARA), i per la seva sensibilitat a l'àcid holotransretinoic (ATRA). És per això que aquest tipus de leucèmia rep un tractament diferent de l'empleat en la resta de LMA.

Representa el 10–15% de totes les LMA. L'edat mitjana dels pacients amb LMA-3 és de 40 anys.

El pacient infantil de LMA amb síndrome de Down

Els nens amb la síndrome de Down presenten un risc de deu a vint vegades més alt de patir leucèmia en comparació dels nens sense la síndrome de Down. En els nens amb síndrome de Down que presenten LMA, el pronòstic és particularment bo si s'empren tractaments de menor intensitat que en la LMA de l'adult i la supervivència sense complicacions supera el 80 % en els nens de 4 anys o menys en el moment del diagnòstic. + info

+ info

Coneix a pacients de LMA

Llegeix el testimoni de nens i nenes que pateixen o han patit aquesta malaltia.

Suport i ajuda

Si pateixes leucèmia mieloide aguda o el pacient és un familiar pots accedir al fòrum de pacients i expacients de la Fundació Josep Carreras, un grup de persones que es donen suport i s'aconsellen per viure aquesta situació de la millor manera possible. Pots accedir al fòrum des d'aquí.

Si resideixes a Espanya, també pots posar-te en contacte amb nosaltres enviant-nos un correu electrònic a comunicacio@fcarreras.es perquè t'ajudem a posar-te en contacte amb altres persones que han superat aquesta malaltia.

També pots consultar altres enllaços interessants aquí.

Pàgina web actualitzada 14/09/2017 13:18:42