Utilitzem cookies per poder estudiar i millorar l'experiència d'usuari dels visitants de la web. Si continues navegant pel web entendrem que acceptes la nostra política de cookies.

Síndromes mielodisplàstiques/ neoplàsies mieloproliferatives

Actualitzat el desembre de 2017

Text facilitat per la Dra. Blanca Xicoy. Unitat d’Hematologia Clínica; Institut Català d' Oncologia; Hospital Germans Trias i Pujol. Institut de Recerca contra la Leucèmia Josep Carreras.

Què són les síndromes mielodisplàstiques/neoplàsies mieloproliferatives i a qui afecten?

Les síndromes mielodisplàstiques/neoplàsies mieloproliferatives cròniques (SMD/NMP) són un grup de malalties de la medul·la òssia, òrgan encarregat de fabricar les cèl·lules de la sang (glòbuls vermells, glòbuls blancs i plaquetes). En condicions normals aquestes cèl·lules es reprodueixen i maduren a la medul·la òssia fins a sortir i circular per la sang. En les SMD/NMP la medul·la òssia fabrica aquestes cèl·lules de forma anòmala, tant en número com en maduració o funcionament, i aquestes anomalies es detecten a la sang quan fem una analítica (hemograma) i mirem la sang al microscopi.

En les SMD hi sol haver una xifra disminuïda d’algunes de les cèl·lules de la sang amb algunes alteracions morfològiques (displàsiques) i en les NMP hi sol haver augment (proliferació) de les cèl·lules de la sang. Les SMD/NMP són una combinació d’aquests dos tipus d’alteracions en diferent grau i sempre trobarem algun grau de displàsia a les cèl·lules de la sang i de la medul·la òssia. La proliferació es manifesta amb augment dels leucòcits (leucocitosi), plaquetes (trombocitosi) i/o dels glòbuls vermells (poliglobúlia); les alteracions displàsiques poden anar acompanyades d’anèmia macrocítica (glòbuls blancs molt grans), i disminució dels glòbuls blancs (leucopènia) i/o de les plaquetes (trombocitopènia).

De la mateixa manera, en les cèl·lules malaltes de les SMD/NMP es combinen alteracions de mecanismes implicats en les SMD i en les NMP; en les SMD, hi ha alteracions de l’ADN que afecten cromosomes, gens (mutacions) o la metilació (modificacions de l’ADN que poden desactivar la funció d’un gen) i també d’altres estructures relacionades amb l’ADN; en les NMP hi solen haver alteracions genètiques (mutacions) que fan que el “programa informàtic” (metabolisme) de la cèl·lula malalta estigui treballant a un ritme més elevat del normal, i són responsables de part dels símptomes que té el pacient.

És desconeix per què apareixen les SMD/NMP però en la majoria dels casos, són malalties adquirides relacionades amb l'envelliment o són degudes a l'exposició ambiental, laboral o no, a substàncies tòxiques o tractaments com la radioteràpia i/o la quimioteràpia, entre d’altres. 

Tipus de síndromes mielodisplàstiques/neoplàsies mieloproliferatives

L’Organització Mundial de la Salut (OMS) distingeix els següents subtipus de SMD/NMP:

1) Leucèmia mielomonocítica crònica (LMMC), la més freqüent i en la qual predomina l’augment del monòcits, que són un subtipus de leucòcits;

2) Leucèmia mieloide crònica atípica, BCR/ABL1 negativa (molt rara);

3) Leucèmia mielomonocítica juvenil (en edat pediàtrica);

4) Neoplàsia mielodisplàsica/mieloproliferativa amb sideroblasts en anell (distribució anòmala del ferro en el glòbul vermell) i trombocitosi;

5) SMD/NMP inclassificable (quan les alteracions observades a la sang i la MO no permeten diagnosticar una SMD ni una  NMP ni una de les SMD/NMP definides per l’OMS). 

Els símptomes i el diagnòstic

Si hi ha anèmia per disminució dels glòbuls vermells és freqüent el cansament/debilitat (quan  és greu es pot notar mareig, palpitacions, suor...). En casos més greus hi pot haver símptomes derivats de la disminució de glòbuls blancs i/o plaquetes que provoquen infeccions i/o hemorràgies, respectivament. Quan predominen les alteracions proliferatives hi ha risc de trombosi perquè l’augment de glòbuls vermells i/o plaquetes pot obturar els vasos sanguinis, especialment si la persona fuma o té colesterol/hipertensió arterial. A més a més, donat que la medul·la òssia treballa a més ritme del normal, el fetge i la melsa poden augmentar de mida perquè també contribueixen a aquesta proliferació; aquest augment de mida pot donar molèsties a la panxa (inflor, dolor, restrenyiment...). També hi pot haver símptomes com cansament, falta de gana, pèrdua de pes, picor (és el que anomenen símptomes constitucionals).

Per diagnosticar una SMD/NMP s’ha d’estudiar:

1) analítica amb estudi microscòpic de les cèl·lules de la sang, on veurem alteracions del número i forma de les cèl·lules; 

2) aspirat de medul·la òssia: observarem que les cèl·lules predecessores de les de la sang estan en molta més quantitat del normal i, en elles, alteracions de forma i mida; observarem un percentatge variable de cèl·lules immadures anòmales (blasts) amb possibles alteracions en els seus cromosomes i gens; i, per últim, observarem o no sideroblasts en anell; i

3) la biòpsia de la medul·la òssia es realitza per a confirmar el diagnòstic i, en ella, veurem un augment considerable del número de cèl·lules a la medul·la òssia i hi podem trobar un grau lleu-moderat de fibrosi (una mena de “xarxa o tela” que dificulta el normal funcionament d’aquesta). El fet de què en un mateix pacient hi hagi alteracions displàsiques i proliferatives sol dificultar la seva classificació dins d’una categoria de SMD/NMP definida per l’OMS i també distingir-les clarament de les SMD i les NMP.

El pronòstic

Aquestes malalties es caracteritzen per una evolució variable a leucèmia i una esperança de vida més o menys escurçada. A diferència de les SMD i les NMP, el pronòstic no està tant ben definit per varis motius: 1) són malalties molt poc freqüents; 2) existeix la dificultat per a diferenciar-les de les SMD i NMP i per a classificar-les; 3) s’han fet pocs estudis específicament per aquestes malalties.

El pronòstic de la LMMC (la SMD/NMP més freqüent i millor estudiada) es pot predir tenint en compte:

1) la intensitat de la disminució dels glòbuls vermells i/o necessitat de transfusions de glòbuls vermells;

2) la intensitat de l’augment dels leucòcits a la sang i dels blasts a la medul·la òssia;

3) les alteracions cromosòmiques de les cèl·lules malaltes; i

4) les mutacions que tenen aquestes cèl·lules (però no es pot fer en tots els pacients i la seva influència en el pronòstic encara s’ha d’acabar de definir). Amb tot això, quantifiquem el grau de malaltia en l’anomenat índex pronòstic de la LMMC (CPSS), de manera que cada paràmetre té una puntuació en funció de la gravetat, i permeten predir aproximadament el risc de desenvolupar una leucèmia (i en quant temps) i l’esperança de vida del pacient. Els casos més lleus de LMMC poden tenir una esperança de vida de 6 anys, mentre que en els casos més greus l’esperança de vida pot ser de només un any i, per tant, el tractament ha d’intentar que la malaltia no evolucioni a més gravetat i, fins i tot, si el pacient és jove, es planteja fer un trasplantament de medul·la òssia per intentar curar la malaltia.

Pels altres subtipus de SMD/NMP no hi ha encara índexs pronòstic específics; no podem predir tan bé quina serà la evolució de la malaltia al llarg dels anys.

 

El tractament

Per a les SMD/NMP tenim pocs tractaments eficaços i no hi ha un esquema de tractament definit. El que sí hi ha són uns criteris de resposta al tractament específics d’aquestes malalties. En general es té en compte quines característiques (displàsiques o proliferatives) predominen en cada pacient i es dona un tractament semblant al que donem en les SMD (en el primer cas), o en les NMP (en el segon). Si la malaltia és lleu, és suficient intentar controlar els símptomes que té el pacient; si la malaltia és més greu i especialment en pacients joves, es pot plantejar un trasplantament de medul·la òssia, que és l’únic tractament curatiu, tot i que hi poden haver complicacions greus derivades d’infeccions i/o rebuig de la medul·la òssia trasplantada.

 

SMD/NMP greu (inclou LMMC amb risc elevat segons CPSS):

Trasplantament de medul·la òssia

El trasplantament de medul·la òssia (d’un familiar o persona no relacionada) és l’únic tractament curatiu, però només es pot fer en persones d’edat no molt avançada (habitualment

 

SMD/NMP lleu (inclou LMMC amb risc baix segons CPSS):

 

a) Predomini d’alteracions displàsiques  (enfoc similars al que fem en les SMD)

Transfusions

Per tractar l’anèmia i el cansament derivat d’aquesta que dificulta la qualitat de vida del pacient es recomana donar transfusions de glòbuls vermells si la hemoglobina és inferior a 8 g/dL. Les transfusions no estan exemptes de risc de transmissió de malalties infeccioses i d’acumulació del ferro (aquest metall s’acumula especialment al fetge i al cor).

 

Eliminació del ferro acumulat per les transfusions

En cas de sobrecàrrega de ferro deguda a transfusions es recomana el quelant del ferro deferasirox per via oral per eliminar el ferro que hi ha en excés.

 

Eritropoetina

El tractament amb eritropoetina per via subcutània pot millorar l’anèmia i evitar haver de rebre transfusions; similar al que fem en les SMD, donaríem aquest tractament si la eritropoetina en sang és inferior a 500 U/L.

 

Hipometilants

Es podria considerar el tractament amb medicaments (azacitidina per via subcutània i decitabina per via intravenosa) que disminueixen la metilació de l’ADN (hipometilants) perquè s’ha vist que alguns pacients responen al tractament. L’azacitidina es pot donar en pacients amb LMMC que tingui alteracions displàsiques (per donar-la en la resta de SMD/NMP o per donar decitabina es requereix un permís especial).

Aquests medicaments hipometilants  es toleren millor que la quimioteràpia (cada dia més en desús pels seus efectes secundaris); després d’aproximadament 6 cicles de tractament (6 mesos) poden millorar l’anèmia, evitant que el pacient necessiti transfusions, i la disminució de glòbuls blancs i/o plaquetes, evitant que tingui infeccions i/o hemorràgies. El tractament es manté fins que deixa de funcionar.

 

b) Predomini d’alteracions proliferatives (enfoc similar al que fem en les NMP)

Quan predomina la leucocitosi, trombocitosi i/o poliglobúlia, al igual que en les NMP, donarem la hidroxiurea (oral) que frenarà la medul·la òssia perquè no fabriqui aquestes cèl·lules en excés; aquest medicament també pot controlar una mica l’augment de la mida de la melsa. Si el pacient fuma o té colesterol/hipertensió arterial, es podria donar aspirina perquè el risc de trombosi augmenta si hi ha aquests factors.

 

Quin és el futur?

Al marge de la LMMC, és necessari el desenvolupament d’índexs pronòstic per les SMD/NMP que ajudin a predir l’evolució dels pacients al llarg dels anys, tant la seva esperança de vida com la probabilitat d’evolucionar a una leucèmia.

En relació al tractament: 1) en pacients en els quals predominen les alteracions proliferatives (com l’augment de la mida de la melsa o simptomatologia constitucional), s’investiga en medicaments que ataquen les mutacions que acceleren el metabolisme de les cèl·lules (com el ruxolitinib, utilitzat en pacients amb mielofibrosi, un subtipus de NMP); i 2) s’investiga en combinacions dels medicaments hipometilants amb d’altres que ataquen les mutacions que acceleren el metabolisme de les cèl·lules en pacients en els quals coexisteixen alteracions displàsiques i proliferatives. 

Altres enllaços d'interès

Coneix a pacients de SMD/SMP

Llegeix el testimoni de persones que pateixen o han patit aquesta malaltia.

Suport i ajuda

Si pateixes una síndrome mielodisplàstica/mieloproliferativa o el pacient és un familiar pots accedir al fòrum de pacients i expacients de la Fundació Josep Carreras, un grup de persones que es donen suport i s'aconsellen per viure aquesta situació de la millor manera possible. Pots accedir al fòrum des d'aquí.

Si resideixes a Espanya, també pots posar-te en contacte amb nosaltres enviant-nos un correu electrònic a comunicacio@fcarreras.es perquè t'ajudem a posar-te en contacte amb altres persones que han superat aquesta malaltia.

També pots consultar altres enllaços interessants aquí.

Pàgina web actualitzada 24/05/2018 11:00:24