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Síndromes mielodisplásicos

Texto proporcionado en diciembre 2017 por la Dra. Blanca Xicoy Cirici - Clinical Hematology Department del Institut Catalán de Oncología -Hospital Germans Trias i Pujol- e investigadora del Instituto de Investigación contra la Leucemia Josep Carreras.

 

¿Qué son los síndromes mielodisplásicos y a quién afectan?

Los síndromes mielodisplásicos (SMD) son un grupo de enfermedades de la médula ósea (MO), órgano encargado de fabricar los componentes de la sangre (glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas). En condiciones normales estas células se reproducen y maduran en la médula ósea hasta salir y circular por la sangre. En las SMD, la MO fábrica estas células de forma anómala, tanto en número, maduración o funcionamiento, y estas anomalías se detectan en la sangre cuando hacemos una analítica (hemograma) y miramos la sangre en el microscopio.

La incidencia de las SMD en la población general es de cinco casos nuevos por cada 100.000 personas, con una mayor incidencia entre los hombres; en personas mayores de 70 años la incidencia es de 20-45 casos por cada 100.000 personas y va aumentando conforme aumenta la edad. Sin embargo, un 10% de pacientes con SMD pueden presentarse en personas de menos de 50 años. Las SMD en niños y adolescentes y los SMD familiares son raros.

Se desconoce porque aparecen las SMD pero, en la mayoría de los casos, son enfermedades adquiridas relacionadas con el envejecimiento o son debidas a la exposición ambiental, laboral o no, a sustancias tóxicas como el benceno o tratamientos como la radioterapia y/o quimioterapia, entre otros. Son muy raros los casos en los que existe una predisposición hereditaria a desarrollar una SMD.

Se conocen algunos de los mecanismos que están alterados en la célula enferma, como son alteraciones en el ADN que afectan cromosomas (el más frecuente es la pérdida de un trozo del cromosoma), genes (mutaciones) o la metilación (modificaciones del ADN que pueden desactivar la función de un gen) y también de otras estructuras relacionadas con el ADN; por alguno de estos mecanismos se altera el número, maduración y función de las células de la MO que luego pasan a la sangre. Por ello es frecuente la anemia, debida a la disminución de los glóbulos rojos que, además, son más grandes de lo normal, asociada o no a la disminución de los glóbulos blancos y/o de las plaquetas.

Tipos de síndromes mielodisplásicos

Los rasgos comunes de las SMD son: 1) número y/o forma alterada (displásicos) de los glóbulos rojos, glóbulos blancos y/o plaquetas 2) porcentaje de células inmaduras (blastos) inferior al 20 % en la sangre y la MO ; 3) presencia de alteraciones en los cromosomas y/o genes en algunas células; 4) presencia/ausencia de sideroblastos en anillo en el glóbulo rojo (distribución anómala del hierro en el mismo).

En base a estas características, la Organización Mundial de la Salud (OMS) en el año 2016 reclasificó las SMD en seis tipos diferentes:

1) SMD con displasia de una única línea celular;

2) SMD con displasia multilínea;

3) SMD con sideroblastos en anillo;

4) SMD con delección del cromosoma 5q aislada;

5) SMD con exceso de blastos; y

6) SMD inclasificable.

Los síntomas y el diagnóstico

El cansancio/debilidad es el síntoma más frecuente en las SMD por la presencia de anemia debida a la disminución de los glóbulos rojos. Si la anemia es grave se puede notar mareo, palpitaciones, sudor, etc. En casos más graves puede haber síntomas derivados de la disminución de glóbulos blancos y plaquetas que provocan infecciones y hemorragias, respectivamente.

Para diagnosticar una SMD se debe estudiar:

1) analítica con estudio microscópico de las células de la sangre: detectaremos anemia y/o disminución de los glóbulos blancos y/o plaquetas y descartaremos que haya falta de vitaminas y/o alteraciones del riñón o hígado que provoquen alteraciones similares; en el microscopio veremos alteraciones de la estructura de las células;

2) aspirado de MO: observaremos que las células predecesoras de las de la sangre están en mayor cantidad de lo normal y, en ellas, alteraciones de forma y tamaño; observaremos un porcentaje variable de blastos (entre 0% y 19% de todas las células) con posibles alteraciones en sus cromosomas y genes y, por último, la distribución del hierro en la MO (presencia o no de sideroblastos en anillo);

3) La biopsia de médula ósea se realiza en raras ocasiones, en casos en que la cantidad de células de la MO es inferior al normal y/o cuando existe la sospecha de la presencia de un cierto grado de fibrosis en la MO.

El pronóstico

Estas enfermedades se caracterizan por una evolución variable a leucemia y una esperanza de vida más o menos acortada. Estos dos aspectos se pueden predecir teniendo en cuenta:

  1. la intensidad de la disminución de los glóbulos rojos, blancos y/o plaquetas;
  2. el porcentaje de blastos en la MO;
  3. las alteraciones cromosómicas de las células enfermas;
  4. las mutaciones que tienen estas células (este último aspecto se tiene en cuenta en algunas ocasiones, pero su influencia en el pronóstico aún tiene que acabar de definir).

Con todo ello se cuantifica el grado de enfermedad en los llamados índices pronóstico, por lo que cada parámetro tiene una puntuación en función de la gravedad, y permiten predecir aproximadamente el riesgo de desarrollar una leucemia (y en cuánto tiempo) y la esperanza de vida del paciente. El índice pronóstico más utilizado es el llamado IPSS-R que, en función de la puntuación alcanzada por cada uno de los parámetros que lo integran, identifica 5 grupos de riesgo (5 grados de enfermedad). Los casos más leves pueden tener una esperanza de vida de 10 años y es suficiente dar un tratamiento para controlar los síntomas que presenta el paciente, mientras que en los casos más graves la esperanza de vida puede ser de sólo un año y, por tanto, el tratamiento debe intentar que la enfermedad no evolucione a mayor gravedad y, incluso, si el paciente es joven, se plantea hacer un trasplante de MO para intentar curar la enfermedad.

El tratamiento

En la práctica, de cara al tratamiento se distinguen dos grupos: bajo riesgo (IPSS-R muy bajo, bajo, intermedio) y alto (IPSS-R alto y muy alto).

Pacientes de riesgo bajo:

Transfusiones

Para tratar la anemia y el cansancio derivado de ésta que dificulta la calidad de vida del paciente se recomienda dar transfusiones de glóbulos rojos si la hemoglobina es inferior a 8 g/ dL. Las transfusiones no están exentas de riesgo de transmisión de enfermedades infecciosas y de acumulación del hierro (este metal se acumula especialmente en el hígado y el corazón).

Eliminación del hierro acumulado por las transfusiones

En caso de sobrecarga de hierro debida a transfusiones se recomienda el quelante del hierro deferasirox por vía oral (Exjade®) para eliminar el hierro que hay en exceso.

Eritropoyetina

El tratamiento con eritropoyetina por vía subcutánea puede mejorar la anemia y evitar tener que recibir transfusiones; este tratamiento estaría indicado en un paciente si la eritropoyetina en sangre es inferior a 500 U/L.

Lenalidomida

En pacientes que tienen una alteración cromosómica concreta, como la pérdida del brazo largo del cromosoma 5, el tratamiento de elección es la lenalidomida (tratamiento por vía oral), salvo en los casos en los que hay una alteración genética (la mutación de TP53) para que estos pacientes no responden al tratamiento.

Inmunodepresor: ciclosporina combinada o no con Timoglobulina

En pacientes que tienen también disminución de glóbulos blancos y/o plaquetas y la MO tiene una cantidad de células inmaduras inferior al normal, estaría indicado el tratamiento con inmunodepresor para que inhiben los linfocitos (subtipo de glóbulos blancos) que atacan la célula madre de la MO, impidiendo que fabrique la cantidad normal de las células que después han de pasar a la sangre.

Hipometilantes (azacitidina y decitabina)

También se podría considerar el tratamiento con medicamentos que disminuyen la metilación del ADN (hipometilantes) porque se ha visto que algunos pacientes responden al tratamiento, aunque no está contemplado en el prospecto y se requiere un permiso especial.

Pacientes de riesgo alto:

Hipometilantes

Los medicamentos hipometilantes (azacitidina por vía subcutánea y decitabina por vía intravenosa) son el tratamiento más frecuentemente utilizado, porque se toleran mejor que la quimioterapia (cada día más en desuso por sus efectos secundarios); en el 40% de los casos y después de aproximadamente 6 ciclos de tratamiento (6 meses) pueden mejorar la anemia, evitando que el paciente necesite transfusiones, y la disminución de glóbulos blancos y/o plaquetas, evitando que éste tenga infecciones y/o hemorragias; además, pueden aumentar la esperanza de vida del paciente. El tratamiento se mantiene hasta que deja de funcionar.

Trasplante de MO

El trasplante de MO (de un familiar o persona no relacionada) es el único tratamiento curativo, pero sólo se puede hacer en personas de edad no muy avanzada (habitualmente 10% de todas las células) se administran previamente medicamentos hipometilantes para disminuirlos. El trasplante sólo se suele hacer a pacientes con IPSS de riesgo alto.

¿Cuál es el futuro?

En relación al pronóstico de los pacientes, este se podrá mejorar con la incorporación de algunas mutaciones en los índices pronósticos como el IPSS-R.

En relación al tratamiento:

1) se investiga en medicamentos que ataquen la mutación que causa alguno de los subtipos de SMD (son medicamentos que atacan principalmente las células con la mutación y no las células sanas, por lo que tienen menos efectos secundarios);

2) se investiga en medicamentos hipometilantes más potentes y/o que puedan tomarse vía oral (en vez de su administración habitual subcutánea o intravenosa);

3) se investiga en combinaciones de los medicamentos hipometilantes con otros que tienen un mecanismo de acción diferente para mejorar la probabilidad de responder al tratamiento;

4) en pacientes con una disminución importante de la cifra de plaquetas se investiga en medicamentos (Eltrombopag o Promacta® y Romiplostim o Nplate®) que estimulan una hormona, la Trombopoyetina, que hace que los megacariocitos de la MO (sus predecesores) fabriquen más plaquetas, combinados o no con medicamentos hipometilants; y

5) por último, se investiga en el uso de los medicamentos hipometilantes para prevenir recaídas después del trasplante de MO.

Conoce a pacientes de SMD

Lee el testimonio de personas que sufren o han sufrido esta enfermedad.

Apoyo y ayuda

Si padeces síndrome mielodisplásico o el paciente es un familiar puedes acceder al foro de pacientes y ex-pacientes de la Fundación Josep Carreras, un grupo de personas que se apoyan y aconsejan para vivir esta situación de la mejor manera posible. Puedes acceder al foro desde aquí.

Si resides en España, también puedes ponerte en contacto con nosotros enviándonos un correo electrónico a comunicacio@fcarreras.es para que te ayudemos a ponerte en contacto con otras personas que han superado esta enfermedad.

También puedes consultar otros enlaces interesantes aquí.

Página web actualizada 28/03/2018 16:18:12