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La Enfermedad Injerto contra Receptor

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30 Oct 2019

efectos secundarios, inmunoterapia CART, pacients, quimioteràpia, trasplante de médula ósea, tratamiento

¿Qué hace que las células reconozcan a otras como extrañas?

La EICR se produce cuando el sistema inmunitario del donante (injerto) considera que los órganos y tejidos del paciente (receptor) son células extrañas que deben destruirse. Las células que producen esta reacción son un tipo de glóbulo blanco llamados linfocitos T que, junto con otras muchas células, forman parte del sistema inmunológico, el sistema de defensa de nuestro organismo.

Gracias a un complejo y sofisticado proceso, nuestro cuerpo combate y destruye los organismos infecciosos invasores que se acercan a nosotros antes de que causen daño: por ejemplo, un virus o una bacteria.

'Immunoteràpia CAR-T o com redissenyar les pròpies cèl·lules per atacar el càncer'. Visita aquest article d'interès al nostre BLOG.

Como en cualquier ejército, en nuestro sistema inmunológico existe una primera línea de fuego en el frente de batalla. Estas células se llaman macrófagos y se localizan en los tejidos. Proceden de células precursoras de la médula ósea que se dividen dando lugar a monocitos (un tipo de leucocito) que, tras atravesar el epitelio de los capilares y penetrar en el tejido conjuntivo, se convierten en macrófagos.

Cuando un “invasor” entra en nuestro organismo, los macrófagos lo detectan y se lo comen, literalmente: lo capturan dentro de la célula. De hecho, “macrófago” proviene del latín y significa “gran comedor”. Este proceso de ingerir y destruir organismos extraños se llama fagocitosis.

Fagocitosis

Pero a veces esta “fagocitosis” no es suficiente y el macrófago no consigue eliminar a estos invasores. Es entonces cuando pide refuerzos. Y quienes van al rescate son los linfocitos T.

Cuando los macrófagos fagocitan un cuerpo extraño, mediante un proceso interno ponen a los antígenos de este en la superficie de su membrana plasmática. Es en ese momento cuando serán reconocidos por los linfocitos T colaboradores. Por eso, a los macrófagos también se les conoce por ser células presentadoras de antígenos.

Cuando los linfocitos T reconocen estos antígenos que se encuentra en la superficie del macrófago, estimulan la respuesta inmunitaria. ¿Cómo lo hacen? Pues primero envían unas señales químicas llamadas citoquinas. Y estas atraen más linfocitos T y a linfocitos B, otra célula de defensa del cuerpo humano que produce anticuerpos.

Citoquinas

La inflamación es la respuesta que tiene nuestro sistema inmunológico a los antígenos. Como respuesta a la infección, diversas clases de glóbulos blancos (los linfocitos) se transportan por el torrente sanguíneo hasta el lugar de la infección y piden refuerzos de más linfocitos. Cuando la amenaza desaparece y “controlan” este agente extraño, la inflamación cede.

Por ello, nuestras defensas, los linfocitos, son unas células tremendamente importantes para nuestro cuerpo. En las personas que gozan de buena salud, el sistema inmunológico puede distinguir entre los tejidos propios del cuerpo y los extraños que lo invaden. Pero a veces el sistema inmunológico no funciona correctamente y estas células, antes nuestros grandes aliados, empiezan a intentar autodestruirnos .

Entre el 20 y el 50% de los pacientes que se trasplantan gracias a células madre de la sangre de donantes desarrollan EICR. Si el donante es no emparentado, el porcentaje puede incrementar.

 

¿Cómo intentar “evitar o controlar” el EICR?

Casi todas las células de nuestro cuerpo tienen unas “antenitas” en su superficie que se llaman antígenos leucocitarios humanos (HLA). El problema es que no todos tenemos las mismas “antenitas”. El HLA es la parte más importante de lo que se conoce como sistema mayor de histocompatibilidad. Es el sistema que cumple con la función de diferenciar lo propio de lo ajeno, asegurar la respuesta inmune del cuerpo, y defender al organismo. En la especie humana, este “código” se sitúa en el cromosoma 6 y se conoce como región HLA.

La función habitual del sistema HLA consiste en reconocer “antenitas” (antígenos) y presentarlos en la superficie de las células presentadoras de antígenos (APC, antigen presenting cells), como los macrófagos, para que las células T los examinen y se establezca la distinción entre los antígenos propios y los extraños por medio del receptor de la célula T. 

El sistema HLA es un conjunto de moléculas que, podría decirse que “señalizan” las células, las marcan. Hay unas señales que son estratégicas. Están puestas en unos lugares de las células que sirven para examinar si una persona puede ser compatible con otra: estas “localizaciones” (o locus) se llaman A, B, C, DR y DQ. Los antígenos que estén presentes en esas “localizaciones” nos darán el resto de información que nos falta.

Para que dos personas sean compatibles, los antígenos presentes en cada uno de esos lugares deben ser idénticos o tener el máximo de coincidencias. ¿El problema? Que hay infinitas posibilidades. Los antígenos se identifican por un número. Se conocen más de 5.000 antígenos (números) diferentes para el lugar A, alrededor de 6.500 para B, más de 5.000 para C, 2.500 para DR y más de 1.700 para DQ (datos a septiembre de 2019). Como la investigación es permanente, esos números se aumentan constantemente. Vamos, buscar una aguja en un pajar…

Nos hemos de imaginar como si las células tuvieran unos pelitos o antenitas con números diferentes. Por lo tanto, hemos de intentar encontrar un donante compatible para un trasplante que tenga los mismos números en los antígenos de sus células. El tipo de molécula antígeno presente en A, B, C, DR y DQ es lo que determina la posibilidad de aceptación del tejido (órgano o médula ósea) de un donante por el organismo de un receptor.

Para que dos personas sean compatibles los antígenos presentes en cada uno de esos lugares deben ser idénticos o tener ciertas coincidencias. Esto se detecta a través de un análisis de sangre.

Veamos la explicación basándonos solo en las moléculas antígeno presentes en A, B y DR a fin de facilitar la explicación:

¿Qué es el HLA y qué papel juega en un trasplante de médula ósea?

El ADN se hereda de los padres en una combinación que es peculiar para cada hijo. Los genes del sistema HLA se transmiten casi siempre en bloque. Cada bloque se denomina haplotipo. El padre aporta un haplotipo ("mitad del genotipo") y la madre otro, dando origen al genotipo HLA, perfil genético propio del nuevo ser.

Cuál heredará cada hijo, depende del azar. Existen 50% de posibilidades de que 2 hermanos compartan un solo haplotipo, 25% de posibilidades de que no compartan ninguno y 25% de que coincidan en ambos haplotipos.

Si un paciente requiere un trasplante de médula ósea y no dispone de un familiar histocompatible, el registro internacional de donantes de médula ósea del país del paciente se encargará de buscar un donante lo más idéntico posible en el mundo, entre los 36 millones de donantes de médula ósea inscritos. En España, el registro oficial de donantes de médula ósea es el REDMO, gestionado por la Fundación Josep Carreras.

Cuando la compatibilidad es alta es menos probable que se desarrolle EICR o los síntomas serán más leves.

Tipos de EICR

La EICR puede ser aguda o crónica y cualquier paciente puede desarrollar uno o los dos tipos o, por suerte, ninguno.

EICR AGUDA

La EICR aguda aparecerá normalmente de forma “rápida”, en los primeros 3 meses del trasplante. Como decíamos antes, los hematólogos explican coloquialmente que está “bien” que haya un poquito de EICR tras un trasplante pues significa que las células del donante están haciendo su trabajo. Pero, según lo que explicábamos antes, ya “no está tan bien” cuando los linfocitos se encargan de hacer de las suyas y reconocen como extrañas a todas las nuevas células del donante y las destruyen. Ese también es el motivo por el cual, los pacientes que se someten a un trasplante de médula ósea no están en una habitación de hospital normal sino en una cámara de aislamiento. Explicándolo de forma poco ortodoxa (pero comprensible 😊), las quimioterapias previas al trasplante “arrasarán” con la médula ósea del paciente y esta ya no producirá células. Su médula ósea entrará en aplasia. Así, por una parte, se intenta que las células del paciente no reconozcan como extrañas a las células del donante (¡y les den una calurosa bienvenida!). Pero, por otra parte, el hecho que el paciente no produzca defensas hace que esté en una situación muy delicada y propensa a coger cualquier infección. Por eso, la cámara de aislamiento.

Sigamos con la EICR aguda. El primer síntoma es un sarpullido, habitualmente en espalda o abdomen pero también puede aparecer en las manos o los pies. Una EICR aguda también puede causar: dolor intestinal. vómitos, náuseas, diarrea… ¿Y cómo prevenimos que ocurra una EICR agudo? Pues con fármacos distintos. Los pacientes con más riesgo de desarrollar una EICR agudo recibirán altas dosis de diferentes combinaciones de medicamentos como la ciclosporina y el metrotexato, fármacos inmunosupresores ampliamente usados. Son muy útiles, pero, por el contrario, también causan muchos efectos secundarios. Es posible que también se añada prednisona o metilprednisolona. Otra posibilidad que se lleva a cabo es lo que se denomina “eliminar los linfocitos T del inóculo”. Básicamente, se trata de “descargar” de linfocitos T las células del donante que se van a trasplantar para intentar que no haya EICR (o lo mínimo). Pero, como todo, es un equilibrio debido a que, si se lleva a cabo esta técnica, se disminuyen las posibilidades de EICR pero, por el contrario, se aumentan las posibilidades de recaída ☹.

EICR CRÓNICA

Es un tipo de “rechazo” de las nuevas células hacia el cuerpo receptor que aparece más allá en el tiempo. Por lo general, no rápidamente después del trasplante, como el caso de una EICR agudo. Afecta, en menor o mayor medida, a más de la mitad de personas trasplantadas de células madre de un donante.

Una EICR crónico puede afectar a diferentes partes del cuerpo (pulmones, hígado, intestinos…) pero es muy habitual que aparezca sobre todo en la piel (sarpullidos, irritación, quemazón, piel tirante…), la boca (boca seca, llagas,…) o los ojos (sequedad ocular, picor,…). Por lo general no son afecciones que arriesguen la vida del paciente pero sí minimizan su calidad de vida. Para controlar estas secuelas, se utilizan muchos fármacos inmunosupresores, el paciente siempre tendrá tendencia a tener más riesgo de contraer infecciones, además de muchos otros posibles efectos secundarios.

La mayoría de pacientes se tratarán de una EICR crónico durante varios meses pero una pequeña parte (el 15%) tendrá estas secuelas durante períodos de tiempos muy largos o de por vida.

¿Y qué hacemos para ganarle la partida a la EICR?

Investigar, investigar e investigar. Por una parte, investigamos nuevos fármacos que nos ayuden a conseguir la remisión de la enfermedad en el paciente sin necesidad de llegar a requerir un trasplante de médula ósea. Por otra parte, investigamos sobre los trasplantes, sobre cómo hacer para prevenir la EICR. Y, por último, investigamos nuevas terapias que complementen un trasplante o, incluso, en algunos casos, lo sustituyan.

Más info de interés:

'Guía del Trasplante de médula ósea para pacientes' de la Fundación Josep Carreras.

'Inmunoterapia CAR-T o cómo rediseñar las propias células para atacar el cáncer'. Visita este artículo de interés en nuestro BLOG.

Pàgina web actualitzada 05/11/2019 10:06:34