Utilitzem cookies per poder estudiar i millorar l'experiència d'usuari dels visitants de la web. Si continues navegant pel web entendrem que acceptes la nostra política de cookies.

Immunodeficiències primàries

Dr. Pere Soler Palacín. Responsable de la Unitat Pediàtrica de Immunodeficiències i Malalties infeccioses de l'Hospital Universitari Vall d'Hebron de Barcelona.

Dra. Andrea Martín Nalda. Pediatra de la Unitat Pediàtrica de Immunodeficiències i Malalties infeccioses de l'Hospital Universitari Vall d'Hebron de Barcelona.

Dr. Jacques Rivière. Pediatra de la Unitat Pediàtrica de Immunodeficiències i Malalties infeccioses de l'Hospital Universitari Vall d'Hebron de Barcelona.                  

Información proporcionada per Barcelona PID Foundation

 

Què és una immunodeficència primària?

Les Immunodeficiències Primàries (IDP) són un grup de malalties causades per l'alteració quantitativa i/o funcional de diferents mecanismes implicats en la resposta immunològica. Les diferències en les seves manifestacions clínico-immunològiques, especialment el tipus d'infeccions que presenten, estan relacionades amb l'alteració molecular en cada cas.

Els pacients amb IDP són susceptibles a infeccions de gravetat variable i que, de no ser tractades de forma adequada, poden ser fatals o deixar seqüeles que empitjoren la qualitat de vida dels pacients. A més, actualment apareixen cada dia, més exemples d'aquestes malalties en els quals existeix una susceptibilitat selectiva a certs microoganismes el què ens porta a estar cada dia més alerta de l'existència d'aquestes entitats.

És molt important tenir present que les IDP s'associen freqüentment a quadres d'autoimmunitat i neoplàsies (especialment del teixit limfoide), amb una freqüència molt més gran a la població general.

¿Com es classifiquen

En l'actualitat s'han descrit més de 350 IDP, de les quals en més de 250 es coneix el defecte genètic.

La classificació actual va ser realitzada per un comitè internacional d'experts, International Union of Immunology Societies (IUIS), que en la seva última reunió biennal (2017) va agrupar les IDP en els següents 9 grups:

1. Immunodeficiències combinades de cèl·lules T i B
2. Deficiències predominantment d'anticossos
3. Altres síndromes d'immunodeficiències ben definits
4. Malalties de disregulació immune
5. Defectes del nombre i/o funció fagocítica
6. Defectes en la immunitat innata
7. Deficiències del complement
8. Trastorns autoinflamatoris
9. Fenocòpies d'IDP

Son freqüents les IDP? Com es diagnostiquen? Signes d'alarma

Les IDP ocorren en més de 1/2.000 nounats vius amb una gran variabilitat entre les diferents entitats. Així, mentre el dèficit selectiu d'IgA és molt freqüent afectant a 1/500 persones (població caucàsica), el grup de les immunodeficiències combinades greus (IDCG) apareixen en al voltant de 1/50.000 nounats vius.

De totes maneres, s'assumeix que és un grup de patologia àmpliament infradiagnosticada (certes revisions indiquen que només es diagnostiquen un 10% de les IDP existents). Es calcula que les IDP, tot i ser classificades com a malalties minoritàries de manera individual, en conjunt són més comuns que malalties tan conegudes com la fibrosi quística i molt properes a la freqüència de l'esclerosi múltiple.

Tot i això, hi ha un gran desconeixement d'elles tant en la població general com en la comunitat sanitària.

Dins de les IDP, les deficiències predominants d'anticossos suposen més de la meitat dels casos, sent el següent grup més freqüent les immunodeficiències combinades de cèl·lules T i B.

COM ES DIAGNOSTIQUEN I ES SOSPITEN? (SIGNES D'ALARMA)

Pel que fa a l'índex de sospita clínica que es requereix per iniciar la recerca d'una IDP, hi ha signes d'alarma que ens poden orientar (modificat dels signes d'alarma proposats per la Jeffrey Modell Foundation.


1. ≥ 8 otitis mitjana aguda en un any.

2. ≥ 2 pneumònies (confirmades radiològicament) en un any.

3. ≥ 2 sinusitis en un any.

4. ≥ 2 meningitis o altres infeccions greus.

5) ≥ 2 infeccions de teixit profund en un any o de localització no habitual.

6. Infeccions recurrents cutànies profundes o abscessos viscerals.

7. Necessitat freqüent d'usar antibiòtics endovenosos per curar infeccions.

8. Infeccions per organismes no habituals o oportunistes.

9. Història familiar de immunodeficiències o infeccions recurrents.

10. Fenòmens autoimmunes freqüents.

11. Muguet o candidiasi cutània en pacients majors d'un any.

12. Trets dismòrfics associats a infeccions freqüents.

13. Infeccions postvacunals en vacunes de virus vius.

14. Retard de més de 4 setmanes en la caiguda del cordó umbilical.

15. IgE> 2000 UI / L sense altra causa aparent (sobretot amb infeccions cutànies o respiratòries greus o recurrents).

16. Febre amb sospita de periodicitat.

17. Bronquiectàsies sense causa aparent.

De totes maneres, és important tenir present que habitualment és la suma de dos o més d'aquests signes i símptomes la que porta a una sospita real d'IDP. A més, el pes de cadascuna de les variables és diferent i és especialment important per a les següents variables: pneumònies de repetició, infeccions greus o oportunistes i història familiar d'IDP.

Aquests signes d'alarma existeixen per a nens i adults (amb algunes modificacions).

En els últims anys, des de Catalunya, s'ha liderat un projecte d'utilització d'aquests signes d'alarma (revisats en forma d'algoritme informàtic) per orientar els professionals d'atenció primària per poder detectar possibles IDP de forma més precoç. Aquest projecte anomenat PIDCAP es troba des del 2017 en fase pilot a la zona de SAP Muntanyà d'atenció primària de la ciutat de Barcelona amb resultats prometedors.

El cribatge neonatal de les immunodeficiències combinades greus: una realitat

Tot i no estar encara disponible per a tot el sistema de salut espanyol, hi ha una tècnica de diagnòstic precoç comú per a les diferents formes genètiques de IDCG aplicable en la prova de sang seca de taló del nadó anomenada T-cell receptor Excision Circles (TRECs ).

Aquesta iniciativa ha sorgit recentment com una eina no invasiva útil per a investigar la producció de limfòcits T per part del tim. Les dades aportades en els diferents estats dels EUA on s'aplica des de 2008 demostren la seva utilitat en el diagnòstic i el tractament d'aquests pacients, amb un percentatge de falsos positius i negatius molt baix i una evident millora del pronòstic vital d'aquests pacients. A Catalunya, des de gener de 2017, es realitza un cribratge universal de tots els nounats i ja s'ha pogut detectar i tractar IDP.

A quina edat s'inicien les manifestacions clíniques d'una IDP?

Tot i que la majoria de les IDP es presenten en la infància, poden manifestar-se a qualsevol edat i és molt important pensar en aquestes entitats també en el pacient adult. L'edat d'inici de la simptomatologia també permet orientar cap a un defecte o un altre del sistema immune.

A tall d'exemple, les infeccions greus durant els primers mesos de vida s'orienten a una IDP combinada, en canvi en les IDP predominantment humorals, les infeccions comencen habitualment després dels 5-6 mesos de vida, moment en què les immunoglobulines maternes deixen de ser presents.

La immunodeficiència comú variable es pot presentar a qualsevol edat, encara que, de la mateixa manera que en el cas del dèficit d'IgA, el diagnòstic no es pot confirmar fins que el pacient hagi fet els 4 anys. De totes maneres, cal tenir present que es tracta de tan sols de dades orientatives, ja que cada vegada més es descriuen formes "atípiques" de certes IDP que es presenten de forma més lleu i tardana que les formes clàssiques.

Com s'ha d'enfocar l'estudi de laboratori de les IDP?

Cal tenir present que la gran majoria de les IDP es diagnostiquen amb una correcta història clínica i exploració física, un hemograma i una determinació d'immunoglobulines (Ig) plasmàtiques, i són proves disponibles en la majoria dels laboratoris i en atenció primària.

Així, en cas de sospita d'una IDP, l'estudi inicial ha d'incloure:

- Hemograma, amb recompte diferencial de cèl·lules sanguínies, on podem reconèixer limfopènia o neutropènia.

- Recompte d'Ig sèriques (IgG, IgM i IgA): per a avaluar principalment hipogammaglobulinèmia. També hem de considerar situacions especials de diagnòstic diferencial o sospita dirigida on la IgE pot ser molt útil.

Un segon pas diagnòstic inclouria:

- La determinació d'anticossos funcionals contra antígens proteics, com ara el tètanus, o polisacàrids com el pneumococ o Salmonella typhi. Aquests podrien estar absents tot i que prèviament tinguem nivells totals d'Ig en rang normal.

- Immunofenotip limfocitari: CD3 + (limfòcits T), CD3 + CD4 +, CD3 + CD8 +, índex CD4 / CD8, CD19 (limfòcits B) i CD56 + (NK).

- Funció proliferativa dels limfòcits. Avalua la capacitat dels limfòcits a reaccionar in vitro a diferents estímuls per poder fer el paral·lelisme al que podria ocórrer in vivo. Serveix per detectar els casos d'immunodeficiències combinades.

- Davant d'una leucocitosi amb Ig normals o altes, i presència d'abscessos en pell o diferents òrgans, realitzar un test de la capacitat oxidativa dels granulòcits mitjançant citometria de flux (per descartar la malaltia granulomatosa crònica) i valorar el dèficit d'adhesió leucocitària (tot i que és una entitat extremadament infreqüent).

- Estudi del complement amb CH50 i AP50.

- Estudis genètics (Sanger, panells d'IDP, exoma, genoma, array-CGH, ​​etc.)

És important avaluar els resultats d'acord amb els valors de referència per a cada edat, ja que hi ha diferències significatives i que, si no tenim en compte, poden fer passar per alt la sospita diagnòstica d'una IDP.

Sempre és important l'orientació, depenent de la sospita diagnòstica, ja que evitarem realitzar estudis innecessaris que generin una pèrdua de temps i de recursos. No obstant això, quan el diagnòstic és incert i la sospita és elevada, són necessàries proves addicionals, com ara estudis funcionals o moleculars que han de ser realitzats en centres de referència.

Com es tracten les IDP?

L'avenç del coneixement respecte a l'etiologia, aspectes clínics i terapèutics, ha millorat profundament el pronòstic d'aquests pacients en els últims anys. El tractament dels pacients amb IDP es divideix en l'anomenat tractament de suport i els tractaments curatius com es descriu a continuació.

 

TRACTAMENT DE SUPORT

*Teràpia de substitució amb immunoglobulines (Igs):

Les Igs són preparacions de plasma extretes d'un pool de milers de donants. Contenen anticossos neutralitzants contra nombrosos patògens virals i bacterians. Són sotmeses a processos d'esterilització amb el que s'aconsegueix eliminar altres proteïnes i virus vius com ara VHB, VIH, VHC. És el tractament d'elecció en pacients amb alteracions significatives en la immunitat humoral, com són la immunodeficiència comuna variable (IDCV), la agammaglobulinemia lligada al cromosoma X (ALX), i els defectes de producció d'anticossos, així com de les immunodeficiències combinades i molts altres síndromes que associen immunodeficiència. Es poden administrar per via endovenosa o subcutània i redueixen la incidència i la gravetat de les infeccions, disminuint per tant la morbiditat i mortalitat d'aquests pacients.

Per a això és necessari mantenir les concentracions vall d'IgG en sèrum per sobre de 600-800 mg/dl, abans d'una nova administració, encara que tant la dosi com les concentracions vall a obtenir deuen individualitzar en cada pacient segons la seva taxa d'infeccions.

 

*Tractament antimicrobià:

La teràpia antimicrobiana ha de ser instaurada precoçment en pacients amb manifestacions infeccioses. És imprescindible obtenir cultius adequats per la possibilitat de patògens oportunistes que són freqüents en pacients amb IDP.

Els antibiòtics profilàctics, no recomanats de forma rutinària, són indicats algunes vegades per protegir el pacient de patògens als quals pot ser susceptible. Un exemple d'això és el tractament amb cotrimoxazol en pacients amb síndrome d'hiper IgM i en aquells amb defectes de cèl·lules T posterior al trasplantament de precursors hematopoètics per a protecció de la pneumònia per Pneumocystis jirovecii.

La profilaxi antimicrobiana primària és essencial en els defectes fagocíticos i ha de ser considerada per defectes del complement i en la síndrome d'hiper IgE. En certes IDP amb elevada susceptibilitat a infeccions bacterianes, fúngiques o víriques serà necessari establir una profilaxi antimicrobiana perllongada valorant-la de manera individual.

 

* Altres teràpies:

La substitució enzimàtica ha estat utilitzada en la deficiència d'ADA, sent la primera deficiència enzimàtica humana tractada amb teràpia substitutiva.

D'altra banda, l'interferó gamma s'ha utilitzat com a tractament en la malaltia granulomatosa crònica i les immunitzacions enfront de microorganismes encapsulats es recomana en certes deficiències del complement. Es disposa de derivat de concentrat de plasma d'inhibidor de la C1 esterasa recombinant per al tractament de l'angioedema hereditari. De la mateixa manera, certes immunodeficiències amb complicacions autoimmunes o inflamatòries requereixen de tractaments immunosupressors com micofenolat, rapamicina, ruxolitinib i altres agents monoclonals.

 

TRACTAMENT CURATIU

* Trasplantament de precursors hematopoètics:

El trasplantament de progenitors hematopoètics és, juntament amb la teràpia gènica, l'única opció curativa per a moltes IDP. És el tractament d'elecció per a algunes immunodeficiències com la immunodeficiència combinada greu (IDCG), la síndrome de Wiskott-Aldrich, la malaltia granulomatosa crònica, entre d'altres.

Els pacients amb IDCG que reben un trasplantament d'un donant HLA idèntic, els índexs de supervivència arriben al 90%; aquests són dades similars a quan el trasplantament és d'un donant no familiar però compatible i es realitza de manera molt precoç. El diagnòstic precoç i la recerca de donants òptims, juntament amb el condicionament, en els casos que correspongui, aconsegueix resultats més favorables.

 

* Teràpia gènica:

La teràpia gènica comença a ser una realitat per a moltes IDP com la síndrome de Wiskott-Aldrich, la deficiència d'ADA, algunes formes de IDCG, algunes formes de malaltia granulomatosa crònica entre d'altres. Encara que en els primers assajos s'han tractat de forma exitosa diverses IDP, el resultat d'aquesta teràpia és desigual i, desafortunadament, diversos pacients han desenvolupat posteriorment una síndrome mielodisplàsica associat a l'activació de protooncogens per part del vector. Amb la utilització de nous vectors en l'última dècada s'han realitzat múltiples teràpies gèniques exitoses sense aquests efectes indesitjables sent ara una opció viable per a diverses IDP.

Enllaços d'interès per a pacients amb immunodeficiències primàries

Existeixen altres recursos i enllaços d'interès que poden ser d'utilitat pel pacient d'una immunodeficiència primària que s'ha de sotmetre a un trasplantament de progenitors hematopoètics:

www.pidfoundationbcn.org

www.esid.org

www.info4pi.org

www.care-for-rare.org

 

Si pateixes una IDP o ets un familiar, pots accedir també a les diferents associacions de familiars:

www.acadip.org

www.aedip.com

www.abadip.org

 

Si pateixes una IDP o ets un familiar, pots accedir també al nostre web en el qual també potss llegir el testimoni de nens que han patit aquesta malaltia.

Et convidem també a seguir-nos a través deles nostres xarxes socials principals (FacebookTwitter e Instagram) en las què, a sovint, compartim testimonis de superació.

Pàgina web actualitzada 22/10/2019 16:19:23