Segons l'Organització Mundial de la Salut, podem dividir el limfoma de Hodgkin en dos tipus principals: el clàssic i el predomini limfocític nodular (20%).

La majoria dels LH (80%) són del tipus clàssic. En ell es distingeixen, en funció de la cel·lularitat acompanyant, quatre varietats (ordenades de millor a pitjor pronòstic):

• Limfoma de Hodgkin clàssic ric en limfòcits (10%).

• Limfoma de Hodgkin amb esclerosi nodular. És la varietat més freqüent (55%) i incideix especialment a adolescents i adults joves.

• Limfoma de Hodgkin amb cel·lularitat mixta (16%).

• Limfoma de Hodgkin amb depleció limfocítica. És comú en pacients amb el virus de la immunodeficiència humana (VIH) (1%).

En la major part dels casos, els pacients no presenten cap símptoma al moment del diagnòstic (60-70% d'ells). La causa més freqüent de consulta al metge és l'aparició d'un gangli limfàtic augmentat de mida. Aquests ganglis es troben localitzats preferentment a la regió cervical (en moltes ocasions es confonen amb ganglis inflamats secundaris a infeccions bucals, dentàries o d'oïdes). A vegades aquests ganglis augmentats de mida es localitzen en regió axil·lar o inguinal. Moltes vegades, els pacients van al metge per tos seca persistent i en la radiografia de tòrax s'observa una massa a nivell de mediastí (regió localitzada entre els dos pulmons). Menys freqüentment, el pacient té dolor abdominal a causa de creixement de la melsa. Només en un 25-30% dels casos el pacient presenta els anomenats símptomes B (pèrdua de pes superior al 10% en els últims sis mesos sense causa determinada, febre vespertina i sudació nocturna). En algunes ocasions, els pacients poden presentar picors cutanis generalitzats i lesions de rascat de diversos mesos d'evolució abans del diagnòstic de la malaltia (10-15% dels pacients) i el dolor dels ganglis limfàtics que apareix pocs minuts després de la ingesta d'alcohol (sobretot en pacients joves).

El diagnòstic del limfoma de Hodgkin s’ha de realitzar mitjançant la biòpsia d'un gangli limfàtic sospitós. La punció aspiració d'un gangli limfàtic inflamat, estratègia molt freqüentment utilitzada pel diagnòstic dels tumors sòlids en Oncologia Mèdica, no és una tècnica vàlida pel diagnòstic dels limfomes en general perquè no permet veure l'estructura del gangli al microscopi. En alguns casos es pot utilitzar la biòpsia amb agulla gruixuda.

Des del punt de vista anatomopatològic i seguint l'última classificació de l'Organització Mundial de la Salut, el limfoma de Hodgkin es divideix en dues categories:

Limfoma de Hodgkin clàssic. Constitueix el 95% de tots els limfomes de Hodgkin, les cèl·lules característiques són les cèl·lules de Reed Sternberg que de manera característica expressen dos antígens de membrana, el CD30 i el CD15. L'expressió del CD30 té importància a l'hora de considerar el tractament de la malaltia amb anticossos monoclonals específics. El limfoma de Hodgkin clàssic es subdivideix en quatre subtipus diferents: limfoma de Hodgkin subtipus esclerosi nodular (entitat més freqüent i més característiques en dones joves), subtipus cel·lularitat mixta, subtipus ric en limfòcits i subtipus depleció limfocitària (és l'entitat menys freqüent).

Limfoma de Hodgkin de predomini limfocític nodular. És una entitat molt infreqüent, representa només el 5% dels casos, té un curs clínic i una evolució molt diferent del limfoma de Hodgkin clàssic, les cèl·lules característiques són les anomenades cèl·lules en crispetes de blat de moro ("pop corn cells") que, de manera característica, no expressen el CD30 ni el CD15, però si expressen el CD20.

Un cop realitzat el diagnòstic de la malaltia és necessari realitzar l'estudi d'extensió de la mateixa, és a dir, cal conèixer la quantitat de malaltia que el pacient té al moment del diagnòstic. En aquest sentit, són necessaris una anàlisi de sang (hemograma i bioquímica), una prova d'imatge per detectar la presència de ganglis patològics o altres àrees afectes (en el moment actual, la prova a utilitzar és la tomografia per emissió de positrons associada a una tomografia axial computada - PET / TAC) i, en aquells casos en què el PET/TAC és negatiu, ja no es recomana realitzar una biòpsia de medul·la òssia.

L'estudi d'extensió ens permet classificar el pacient en diferents estadis segons la classificació d'Ann Arbor:

Estadi I. El limfoma afecta una sola regió ganglionar o afecta un sol òrgan fora del sistema limfàtic

Estadi II. Hi ha dos o més regions ganglionars afectes en el mateix costat del diafragma

Estadi III. S’afecten diverses regions ganglionars a banda i banda del diafragma

Estadi IV. S’afecten un o més territoris extraganglionares (medul·la òssia, fetge, pulmons)

L'estadi de la classificació d'Ann Arbor s'acompanya de les lletres A, B, E o S:

A. No hi ha símptomes B al diagnòstic (febre, pèrdua de pes significativa, suors nocturns)

B. Hi ha símptomes B

E. Hi ha afectació d'una regió extraganglionar per contigüitat a partir de l'afectació d'un gangli o paquet de ganglis

S. Hi ha afectació a nivell de la melsa

El limfoma de Hodgkin és el càncer hematològic que amb més freqüència podem curar en el moment actual. En els últims anys hem estat capaços de millorar de manera significativa la supervivència a llarg termini dels pacients, sobretot dels pacients joves. El tractament del limfoma de Hodgkin està basat en la utilització de poliquimioteràpia en ocasions associada a radioteràpia sobre camp afecte, quimioteràpia a altes dosis amb trasplantament autòleg de progenitors hematopoètics i, en l'actualitat, disposem també dels anomenats "nous fàrmacs" per al tractament d'aquesta malaltia. El pronòstic dels pacients que són primàriament refractaris al tractament de primera línia o que recauen després d'haver aconseguit una remissió completa ja no és tan favorable. És important tornar a biopsiar ganglis que clínicament són patològics per demostrar la recaiguda de la malaltia des del punt de vista histològic.

Tractament de primera línia. En el nostre medi, l'esquema quimioteràpic considerat com a estàndard és el ABVD (combinació de adriamicina, bleomicina, vinblastina i dacarbacina). ABVD s'administra per via endovenosa de manera ambulatòria en la major part dels pacients, el cicle es repeteix cada 28 dies amb dues administracions, una al dia 1 i la segona en el dia 14. En pacients diagnosticats en estadis inicials sense factors de mal pronòstic, el tractament recomanat és l'administració de dos cicles de ABVD i radioteràpia complementària sobre camps afectes (20 GYS). En pacients diagnosticats en estadis inicials però amb factors de mal pronòstic, es recomana l'administració de quatre cicles de ABVD i radioteràpia complementària (30 GYS). El tractament dels pacients en estadis avançats suposa l'administració de sis cicles de ABVD. Si el PET/TAC en finalitzar la quimioteràpia és negatiu, no és necessària en general l'administració de radioteràpia complementària.

Hi ha altres esquemes de quimioteràpia més intensius, més eficaços per controlar la malaltia però també més tòxics que no són molt freqüentment utilitzats al nostre país (per exemple, BEACOPP escalat).

Tractament de segona línia i posteriors. Tot i que els resultats del tractament de primera línia són molt bons, hi ha un 5-15% dels pacients que són primàriament refractaris (que no responen al tractament de primera línia) i un 30% de pacients que després d'aconseguir una remissió completa, recauen de la seva malaltia posteriorment. Aquests pacients són tractats amb esquemes de quimioteràpia de segona línia. Aquests tractaments són més intensius que els de primera i, sobretot, utilitzen fàrmacs diferents als inclosos dins el tractament de primera línia. Si el pacient aconsegueix una resposta està indicat consolidar-la amb quimioteràpia a dosis altes i trasplantament autòleg de progenitors hematopoètics. Els pacients que recauen després del trasplantament autòleg tenen pitjor pronòstic. Fins fa relativament poc temps, els pacients que requeien després d'un trasplantament autòleg podien ser candidats a rebre un trasplantament al·logènic de progenitors hematopoètics a partir d'un germà idèntic, un donant no emparentat compatible i, més recentment, a partir d’un donant familiar haploidèntic.

Actualment disposem de "nous fàrmacs" en el tractament del limfoma de Hodgkin que, en el moment actual, estan indicats per a pacients que estan en recaiguda o són refractaris al tractament previ. El primer d'ells és brentuximab vedotina, un anticòs monoclonal anti-CD30 que ha demostrat ser molt efectiu i amb un perfil de toxicitat molt acceptable en pacients en recaiguda o refractaris després d'un trasplantament autòleg o en pacients que han fracassat a dues línies diferents de quimioteràpia prèvia i no són candidats a un trasplantament autòleg de progenitors hematopoètics. El segon grup de nous fàrmacs que s’estan utilitzant en el moment actual en el tractament d'aquests pacients són els inhibidors de checkpoint (nivolumab, pembrolizumab) que estan indicats en el moment actual en pacients que recauen després d'un trasplantament autòleg i que fracassen també al tractament amb brentuximab vedotina. Nivolumab i pembrolizumab també són fàrmacs molt efectius i ben tolerats per la major part dels pacients.

 

 

 

 

Com en qualsevol malaltia neoplàsica el seu pronòstic dependrà del tipus histològic de LH, de la seva extensió i de la resposta al tractament. Si no existeixen factors adversos, i han sigut correctament tractats, la probabilitat de curació d'aquests pacients és superior al 80%.

Malgrat el bon pronòstic generalitzat dels pacients de LH, els malalts que no aconsegueixen una remissió completa després del tractament inicial o els pacients amb recaigudes tardanes, tenen un pronòstic molt més desfavorable.

Per a més informació de qualitat sobre el limfoma de Hodgkin, pots consultar les següents pàginas web:

• Información sobre linfoma de Hodgkin. AEAL

• Tratamiento del linfoma de Hodgkin en adultos. National Cancer Institute.

• Tratamiento del linfoma de Hodgkin infantil. National Cancer Institute.

• La guía del linfoma. Leukaemia and Lymphoma Society

• Tratamiento del linfoma de Hodgkin en pacientes de VIH. National Cancer Institute.

• Linfoma de Hodgkin. American Cancer Society

Existeixen altres recursos i enllaços d'interès que poden ser d'utilitat pel pacient de limfoma de Hodgkin:

• Guia del Trasplantament de Medul·la Òssia. Fundación Josep Carreras

• Recomendaciones básicas para pacientes en relación a la toxicidad por quimioterapia. Guía GEPAC.

• Recomendaciones generales sobre la alimentación durante el tratamiento del cáncer. ICO

• "En el amor y en el cáncer", el libro para las parejas de los pacientes. Fundación Más que ideas.