Els limfomes denominats no hodgkinians (LNH), per diferenciar-los del limfoma de Hodgkin, malaltia de característiques i pronòstic diferent, són neoplàsies hematològiques que tenen en comú el seu origen en cèl·lules limfoides de diferents tipus.

Dins el terme LNH s'inclouen més de 30 tipus diferents de càncer, cadascun amb les seves característiques individuals (veure taula amb la classificació de l'OMS 2017).

En els LNH, una cèl·lula limfoide, detinguda en un determinat estadi maduratiu, es reprodueix de forma incontrolada, causant amb el temps l'augment de mida de l'òrgan en el qual es produeixen. Atès que el teixit limfàtic es troba en tot el cos, els limfomes poden aparèixer en qualsevol part de l'organisme i, a partir d'allà, disseminar-se a altres òrgans i teixits. En la majoria dels casos comencen amb una infiltració en un gangli limfàtic (formes ganglionars), però altres vegades poden aparèixer en altres òrgans com l'aparell digestiu, la pell, el cervell, la melsa, el ronyó o altres òrgans (formes extraganglionars ).

La incidència general dels limfomes no hodgkinians al nostre país oscil·la entre 30 i 70 nous casos per milió d'habitants i any. Són una mica més freqüents entre els homes i entre pacients amb malalties del sistema immune (SIDA, immunodeficiències, receptors de trasplantaments d'òrgans, malalties autoimmunes), infeccions (gastritis per Helicobacter, virus d'Epstein Barr), i pacients tractats amb quimioteràpia o radioteràpia.

Encara que de forma molt menys freqüent, és un tipus de càncer que també pot afectar els nens.

Des d'un punt de vista pràctic els LNH es poden dividir en dos grans grups en funció de la seva velocitat de creixement.

● Els limfomes agressius, també coneguts com limfomes d'alt grau, que tendeixen a créixer i estendre ràpidament i solen provocar símptomes greus. Els més freqüents són el limfoma difús de cèl·lules grans B (1/3 de tots els limfomes), el limfoma de cèl·lules del mantell, el limfoma T perifèric, el limfoma de Burkitt i el limfoma limfoblàstic (equivalent a un tipus de leucèmia limfoblàstica aguda ).

● Els limfomes indolents, també anomenats limfomes de baix grau, tenen un comportament menys agressiu, amb adenopaties d'anys d'evolució i amb estat general conservat, tot i trobar-se en general molt estesos (estadis III i IV). Els més freqüents són el limfoma fol·licular, el limfoma de limfòcits petits (equivalent a una leucèmia limfàtica crònica), el limfoma limfoplasmocític / macroglobulinemia de Waldenström), el limfoma de la zona marginal (en els quals s'inclouen els limfomes MALT) i els limfomes cutanis T (micosis fungoide i síndrome de Sézary).

Paradoxalment, els LNH agressius acostumen a respondre bé als tractaments quimioteràpics, mentre que els limfomes indolents són molt difícils d'eradicar per complet, encara que amb els tractaments actuals els pacients poden viure molts anys i la majoria del temps sense símptomes.

Els símptomes dels LNH són molt variables i depenen de cada tipus específic de limfoma i dels òrgans que estiguin afectats.

Un gran percentatge de pacients són diagnosticats al detectar-se una adenopatia. El terme adenopatia o limfadenopatia s'usa en medicina per descriure un augment de la grandària o la inflamació d'un gangli limfàtic.

De forma característica els pacients simptomàtics poden presentar febre, sudoració nocturna, pèrdua de pes, fatiga i infeccions de repetició. També poden produir-se manifestacions com a conseqüència del creixement de la mida de la melsa (molèsties abdominals), de la compressió d'un òrgan per un tumor de grans dimensions (tos, mal lumbar o abdominal) o del mal funcionament d'un òrgan per la seva infiltració per les cèl·lules canceroses.

Els limfomes se solen classificar en quatre estadis en funció del nombre i la localització dels ganglis limfàtics afectats; segons aquests ganglis limfàtics estiguin per sobre, per sota o a banda i banda del diafragma, i si la malaltia s'ha estès a la medul·la òssia, melsa, o a òrgans aliens al sistema limfàtic, com el fetge.

Igual que els símptomes, el tractament dels LNH és variable en funció del tipus de limfoma, l'edat i l'estat general del pacient, l'extensió de la malaltia i la progressió de la mateixa.

Com a norma general, els limfomes denominats indolents (o de baix grau de malignitat), tot i que de vegades poden trobar-se molt estesos per l'organisme, tenen una molt lenta evolució, de manera que poden no requerir tractament immediat després del diagnòstic de la malaltia. En ells, la resposta al tractament sol ser bona però gairebé mai curativa del tot per la qual cosa, amb el temps, el limfoma tornarà a aparèixer.

Contràriament, els limfomes agressius (o d'alt grau de malignitat) tenen una evolució més ràpida, fet que obliga a tractar-los ràpidament, però solen respondre molt bé al tractament, sent freqüent assolir la remissió completa de la malaltia (absència de símptomes i de malaltia demostrable emprant els mètodes d'estudi d'extensió abans esmentats) i en molts casos la curació de la mateixa.

El tractament dels limfomes indolents pot variar entre els diferents subtipus. Així, en el limfoma fol·licular (el més freqüent) i en pacients asimptomàtics, l'abstenció terapèutica es considera l'actitud més adequada. En pacients amb malaltia localitzada, la radioteràpia pot ser el millor tractament. Per a la resta de pacients, no existeix un tractament que pugui considerar-se estàndard, però els actuals es basen en l'ocupació de Rituximab (anticòs monoclonal contra el receptor CD20 que presenten específicament les cèl·lules limfoides neoplàsiques) associat a un o diversos agents quimioteràpics clàssics. Si no hi ha resposta al tractament o la malaltia torna a aparèixer, pot plantejar-se un esquema quimioteràpic diferent que podrà incloure també altres anticossos monoclonals o fàrmacs contra noves dianes terapèutiques. En alguns casos, en funció de la resposta, l'edat i estat general del pacient, es podrà considerar realitzar un trasplantament autogènic (del propi pacient) o un trasplantament al·logènic (de donant compatible) d'intensitat reduïda.

Per contra, en els limfomes MALT el tractament es basa en combatre l'estímul antigènic que ha originat la transformació neoplàsica (infeccions, processos inflamatoris locals, malalties autoimmunes, etc.) de manera que el tractament pot ser únicament el tractament de la infecció o la patologia causal, si bé en estadis avançats o si el limfoma no respon als tractaments anteriorment citats sol ser necessari afegir al mateix quimioteràpia convencional associada o no a Rituximab.

El tractament dels limfomes agressius també és variable en funció del tipus de limfoma, la seva extensió, l'edat i estat general del pacient. Així, en el més freqüent, el limfoma difús de cèl·lules grans B, l'esquema quimioteràpic més emprat és l'anomenat R-CHOP, que associa Rituximab a ciclofosfamida, adriamicina, vincristina i prednisona, amb una freqüència d'administració i nombre de cicles variable segons cada cas. La radioteràpia pot ser efectiva per tractar àrees afectes localitzades o masses molt grans. El trasplantament de progenitors hematopoètics (normalment autogènic i més excepcionalment al·logènic) queda limitat a aquesta malaltia als pacients refractaris al tractament de primera línia o en recaiguda, sempre que la malaltia romangui quimiosensible.

El pronòstic és molt variable per a cada subtipus de limfoma. Així, en els limfomes fol·liculars, tot i l'escassa probabilitat de curació completa amb el tractament, la probabilitat de supervivència és molt prolongada i la majoria de pacients viuen més de 10 anys després del diagnòstic. Per contra, els limfomes agressius, solen respondre molt bé al tractament i la probabilitat de curació d'un pacient amb un limfoma difús de cèl·lules grans, que pugui rebre el tractament de forma correcta, se situa en el 60-80%.

El limfoma fol·licular és un tipus de limfoma no Hodgkin indolent de cèl·lules B. Es tracta d'un tipus de limfoma amb gran prevalença en el món occidental (al voltant d'un 30% de tots els LNH). Encara que pot aparèixer en qualsevol edat, és propi de persones adultes, sent la mitjana d'edat en el diagnòstic de 60 anys. És molt poc freqüent en pacients joves o nens. La classificació de l'Organització Mundial de la Salut (OMS) distingeix tres subgrups de limfomes fol·liculars:

- el limfoma fol·licular amb predomini de cèl·lules petites o tipus I

- el limfoma fol·licular mixt de cèl·lules petites i grans o tipus II

- el limfoma fol·licular amb predomini de cèl·lules grans o tipus III

Aquests pacients es troben habitualment asimptomàtics i acostumen a visitar al seu metge després de percebre una adenopatia indolora (augment de volum d'un gangli). El 60% dels pacients presenta infiltració de la medul·la òssia al diagnòstic. Al voltant del 25% dels pacients també presenta esplenomegàlia (augment de volum de la melsa) i també pot haver-hi en alguns casos infiltració del tub digestiu o del fetge. Els símptomes generals dels limfomes (sudoració nocturna, febre, pèrdua de pes) solen ser poc freqüents.

L'evolució d'aquest tipus de limfoma és indolent i lenta, amb una supervivència que supera els 12 anys de promig des del diagnòstic. La curació completa d'aquests pacients és difícil i per als malalts en un estadi avançat (que suposen el 80% dels casos) és impossible aconseguir-la amb els tractaments convencionals actuals. Encara que una part dels pacients pot arribar a la remissió completa, a mesura que avança el curs del LF, les recaigudes són més freqüents i els períodes en remissió més curts. L'absència d'un tractament que curi, la supervivència relativament perllongada d'aquests malalts i la seva habitual edat avançada, són factors que condicionen el tractament. En alguns pacients malalts de limfoma fol·licular (2-3% a l'any), la malaltia es transforma en un limfoma agressiu, el que farà que en aquests casos el pacient s'hagi de tractar de forma adequada al tipus de limfoma agressiu.

En els pacients asimptomàtics al diagnòstic, l'abstenció terapèutica es considera l'opció més adequada, ja que hi ha estudis demostrant que el tractament immediat no s'acompanya d'una millora en la supervivència. En els pacients amb limfoma fol·licular en estadi localitzat (I i II) s'ha de considerar la radioteràpia sola o combinada amb quimioteràpia. La radioteràpia amb diferents tècniques d'irradiació produeix un excel·lent i prolongat control de la malaltia quan aquesta està molt localitzada (fins al 90% dels pacients). A la resta de pacients el tractament es basa en Rituximab (anticòs monoclonal contra el receptor CD20 que presenten específicament les cèl·lules limfoides neoplàsiques) associat a un o diversos agents quimioteràpics clàssics (clorambucilo, bendamustina, adriamicina, ciclofosfamida, fludarabina, mitoxantrona, entre d'altres) .

Si no hi ha resposta al tractament o la malaltia torna a aparèixer, pot plantejar-se un nou esquema quimioteràpic o un tractament que inclogui nous anticossos monoclonals o medicaments contra dianes terapèutiques.

Es tracta d'un limfoma no hodgkinià agressiu, amb una gran prevalença, al voltant del 30% de tots els LNH. La seva incidència és de 50-60 nous casos per milió d'habitants i any i augmenta amb l'edat. Tot i que s'observa en qualsevol edat, l'edat mitjana dels pacients amb limfomes de cèl·lules grans és de 60-65 anys. A causa dels avenços en el diagnòstic de les malalties neoplàsiques utilitzant tècniques d'estudi de gens implicats en l'origen dels limfomes, s'han pogut identificar subtipus dins d'aquesta categoria amb diferent pronòstic. En aquest sentit es pot parlar principalment de dos subtipus: el limfoma difús de tipus centre germinal i el de cèl·lula B activada. Aquest últim amb pitjor pronòstic i en el qual s'estan assajant nous tractaments més dirigits que probablement desembocaran en millorar el seu pronòstic en els propers anys.

La classificació de l'OMS evidencia la gran variabilitat clínica d'aquests pacients:

Limfoma B difús de cèl·lules grans no especificat (LBDCG):

VARIANTS

Morfològiques: centroblàstica, immunoblàstica i anaplàsica

Moleculars: centre germinal i cèl·lula B activada

Immunohistoquímiques: centre germinal i no centre germinal

Aquests pacients acostumen a anar al seu metge després de percebre una adenopatia indolora (augment de volum d'un gangli) encara que gairebé la meitat dels casos es poden consultar a causa d'una manifestació clínica diferent depenent d'on es manifesti el limfoma (dolors abdominals, intestinals, hemorràgies, dolors ossis, etc.). En una tercera part dels pacients existeixen els símptomes generals dels limfomes (sudoració nocturna, febre, pèrdua de pes).

L'evolució d'aquest tipus de limfoma és agressiva i el seu pronòstic depèn molt de l'edat del pacient, el seu estat general, l'extensió del tumor i la resposta al tractament. El tractament d'aquests limfomes es basa en l'associació de quimioteràpia i radioteràpia sobre àrees afectes localitzades o de grans dimensions (ex. massa mediastínica). L'esquema quimioteràpic més emprat en l'actualitat és el denominat R-CHOP, que associa Rituximab a ciclofosfamida, adriamicina, vincristina i prednisona, amb una freqüència d'administració i nombre de cicles variable segons cada cas. La radioteràpia pot ser efectiva per tractar àrees afectes localitzades. El trasplantament de progenitors hematopoètics (normalment autogènic i més excepcionalment al·logènic) queda limitat als pacients refractaris al tractament de primera línia o en recaiguda, sempre que la malaltia romangui quimiosensible.

Fins al 80% dels pacients joves es poden curar amb aquesta aproximació terapèutica, disminuint aquesta probabilitat amb l'augment d'edat.

El limfoma de cèl·lules del mantell és un tipus poc freqüent de limfoma no hodgkinià de cèl·lules B que representa al voltant del 10% de tots els LNH. Apareix en persones d'edat avançada i és més freqüent en homes. La meitat dels pacients té més de 65 anys al diagnòstic.

Aquests pacients acostumen a anar al seu metge estant ja la malaltia en una etapa avançada. El pacient pot presentar els símptomes generals dels limfomes (sudoració nocturna, febre, pèrdua de pes) i habitualment esplenomegàlia (engrandiment de la melsa) i adenopaties (augment indolor i significatiu d'un gangli). L'afecció extraganglionar és molt freqüent, especialment la invasió de la medul·la òssia i el tub digestiu. L'evolució d'aquest tipus de limfoma és de mal pronòstic.

En aquest tipus de limfoma, el tractament en l'actualitat ve condicionat per l'edat del pacient al diagnòstic i la possibilitat de realitzar un trasplantament autòleg de progenitors hematopoètics. Així els pacients d'edat igual o inferior als que se'ls pugui realitzar un trasplantament autòleg s'han de tractar amb règims de immunoquimioteràpia que continguin dosis altes del fàrmac citarabina (o ARA-C), seguit d'intensificació amb l'autotrasplantament. Els pacients d'una edat major o als quals no se'ls pugui realitzar trasplantament, es tractaran amb immunoquimioteràpia. El trasplantament de donant es pot indicar en casos resistents al tractament o en recaiguda en els pacients que tinguin donant i que la seva edat i condicions ho permetin.

Tot i que el comportament de la majoria de casos de limfoma del mantell és agressiu, cal tenir en compte que hi ha una petita proporció que es comporta de forma indolent. En aquests casos l'opció de no tractar pot ser perfectament acceptable ja que poden passar diversos anys fins que el limfoma creixi i produeixi símptomes.

El limfoma de tipus MALT és un tipus de limfoma indolent de cèl·lules B que conegut per la seva freqüent afectació de l'estómac. El MALT és un teixit limfàtic que es troba a les mucoses, com és el cas del tub digestiu, els pulmons, les glàndules salivals o la conjuntiva dels ulls. La infecció per un bacteri que infecta l'epiteli gàstric humà, habitualment Helicobacter pylori (en el 90% dels casos), fa aparèixer el teixit MALT en forma de gastritis fol·licular i, a partir d'ella, es poden donar canvis moleculars que podrien conduir al limfoma MALT.

Existeixen altres formes de limfomes MALT que s'han relacionat amb altres infeccions com:

• Limfomes MALT cutanis i Borrelia burgdorferi
• Limfomes oculars i Chlamydia psitacci
• Limfoma intestinal i Campylobacter yeyuni

Els pacients amb un limfoma MALT acostumen a visitar al metge amb símptomes gàstrics: ardor d'estómac, hemorràgia, dolor epigàstric o abdominal. Aquest tipus de limfoma acostuma a romandre localitzat, però eventualment es pot estendre a altres zones com els pulmons, els intestins o la medul·la òssia. En el 10% dels pacients amb limfoma MALT, la malaltia es transforma en un limfoma agressiu de mal pronòstic.

En els casos de limfoma MALT gàstrics localitzats, l'eradicació del bacteri Helicobacter pylori mitjançant antibiòtics, aconsegueix la desaparició del limfoma a nivell microscòpic en la majoria de casos, encara que les respostes poden ser lentes. Si la malaltia no es resol o no està limitada a estómac, cal associar immunoquimioteràpia, normalment basada en agents com clorambucil, fludarabina, bendamustina o combinacions tipus CHOP, associades a Rituximab (anticòs monoclonal contra el receptor CD20 que presenten específicament les cèl·lules limfoides neoplàsiques ). Un cop assolida, la remissió es manté estable en el 90% dels casos. La radioteràpia també s'ha mostrat efectiva en aquest tipus de limfomes i pot aplicar-se de forma local a la zona afecta pel limfoma.

En els limfomes MALT extragàstrics limitats, de vegades s'empra radioteràpia local a més de la quimioteràpia abans esmentada.

El limfoma de Burkitt, també conegut com limfoma de cèl·lules petites no feses, és un tipus de limfoma no hodgkinià agressiu de cèl·lules B. Aquest tipus de neoplàsia és poc freqüent i afecta sobretot a pacients joves.

El limfoma de Burkitt es distingeix en 3 subtipus amb característiques i manifestacions clíniques diferents:

- El limfoma de Burkitt endèmic. S'observa en nens a l'Àfrica equatorial. És la malignitat més freqüent entre nens d'aquesta regió del món. La malaltia tendeix a afectar la mandíbula i altres ossos facials. S'associa a la presència del virus Epstein-Barr en el 95% dels casos.

- El limfoma de Burkitt esporàdic. Aquesta variant es presenta a tot el món i afecta sobretot a nens i adults joves. Aquest tipus de malaltia constitueix una tercera part dels limfomes en nens.

- El limfoma de Burkitt associat a immunodeficiència. Aquesta variant s'associa especialment a la infecció pel virus de la immunodeficiència humana (VIH) o pot ocórrer a pacients trasplantats que estiguin rebent medicaments immunosupressors.

La forma més habitual en el nostre medi (l'esporàdica de l'adult) representa tan sols el 2% de tots els limfomes en el món occidental. Es caracteritza per un inici molt agressiu amb grans masses ganglionars i afectació extramedul·lar. Quan l'afectació medul·lar és important se l'anomena Leucèmia limfoblàstica B madura o leucèmia de Burkitt.

El tractament de primera línia ha de d'iniciar-se immediatament i es basa en la quimioteràpia intensiva amb esquemes alguna cosa diferenciats de la resta de limfomes agressius, tant per les seves dosis més elevades com pel seu contingut. Així el tractament més habitual associa diversos fàrmacs quimioteràpics amb l'anticòs monoclonal Rituximab i la profilaxi de la infiltració del sistema nerviós central. És a dir, esquemes que s'assemblen als emprats en les leucèmies limfoblàstiques agudes. Amb aquestes combinacions el 75-80% dels nens i joves respon favorablement. Aquest tractament s'ha d'iniciar immediatament ja que es tracta d'una malaltia en la qual el tumor progressa molt ràpidament.

El trasplantament autòleg de progenitors hematopoètics no està indicat com a tractament de primera línia i es reserva per a pacients amb mal pronòstic.

Els limfomes perifèrics de cèl·lules T són un grup heterogeni de limfomes molt agressius que representen el 5-10% dels limfomes. Solen presentar-se en pacients adults en un estadi avançat i es diagnostiquen després de l'aparició de símptomes com sudoració nocturna, febre o pèrdua de pes. L'afecció extraganglionar és molt freqüent.

La combinació de quimioteràpia tipus CHOP (ciclofosfamida, adriamicina, vincristina i prednisona) constitueix la base del seu tractament i, malgrat que els seus resultats no són satisfactoris, no s'ha trobat cap estratègia terapèutica que ofereixi millors resultats. Alguns pacients responen bé a la quimioteràpia inicial, però les llargues supervivències en aquest tipus de limfoma no són comuns, sent la supervivència als cinc anys del 30%. El limfoma sol progressar en poc temps i el pronòstic és molt desfavorable. Això motiva que els pacients joves amb limfoma perifèric de cèl·lules T en recaiguda siguin bons candidats per a tractaments experimentals que poden incloure un trasplantament de progenitors hematopoètics.

El limfoma anaplàstic de cèl·lules grans CD30 (Ki-1) positiu ha de separar de la resta de limfomes de cèl·lules T per la seva pronòstic més favorable i la seva resposta al tractament. Aquest tipus de limfoma ha de distingir-se del limfoma anaplàstic cutani, d'excel·lent pronòstic i d'altres limfomes B o T de trets anaplàstics. Representa aproximadament el 3% de tots els limfomes no hodgkinians en adults i el 10-30% dels limfomes infantils. El tipus ALK + és més freqüent en menors de 30 anys i predomina en homes. La forma ALK negativa és més freqüent en persones grans, sense diferència entre sexes. La majoria dels pacients presenten malaltia avançada, amb símptomes sistèmics (sobretot febre elevada) i afectació extranodal. La medul·la òssia està infiltrada en un elevat nombre de casos.

La combinació de quimioteràpia tipus CHOP (ciclofosfamida, adriamicina, vincristina i prednisona) a la qual en estadis localitzats pot afegir-se la radioteràpia, constitueix la base del tractament del limfoma anaplàstic de cèl·lules grans i la remissió completa s'obté en el 70-80% de els pacients ALK +.

El limfoma limfoblàstic és un tipus de limfoma no hodgkinià agressiu que afecta especialment nens. En adults és relativament rar però suposa una tercera part dels limfomes que es diagnostiquen en nens i joves.

El limfoma limfoblàstic es classifica segons si és de precursors B o T però aquest últim és el més habitual. Les cèl·lules cancerígenes del limfoma limfoblàstic són les mateixes que les de la leucèmia limfoblàstica aguda (LLA). De fet, la malaltia es classifica com limfoma limfoblàstic i es tracta com a tal si la proporció de blasts a la medul·la òssia és inferior al 25% i no hi blasts en sang perifèrica. Si no fos així, es classificaria com leucèmia limfoblàstica aguda (LLA).

Més del 90% dels pacients es troba en estadis avançats de la malaltia (estadis III i IV) i un 60% acaba desenvolupant leucèmia limfoblàstica aguda (LLA).

La combinació de quimioteràpia habitual en altres limfomes agressius, anomenada CHOP (ciclofosfamida, adriamicina, vincristina i prednisona), no ofereix bons resultats. Per això, el tractament s'ha de basar en esquemes propis de la leucèmia limfoblàstica aguda per aconseguir taxes de remissió elevades (70-90%) en nens i molt menors en adults. A causa de la pobra resposta al tractament en adults, de vegades es recomana l'administració d'altes dosis de quimioteràpia seguides d'un trasplantament autòleg o, fonamentalment, al·logènic (procedent d'un donant familiar o voluntari) de progenitors hematopoètics.

Per a més informació de qualitat sobre els limfomes no Hodgkin, pots consultar les següents pàginas web:

• Tratamiento de los linfomas no Hodgkin en adultos. National Cancer Institute.

• Tratamiento de los linfomas no Hodgkin infantiles. National Cancer Institute.

• Información sobre linfomas no Hodgkin de células T. AEAL

• Información sobre linfoma no Hodgkin de células B grandes. AEAL

• Información sobre linfoma no Hodgkin de células del manto. AEAL

• Información sobre el linfoma de células del manto. Leukaemia and Lymphoma Society

• Información sobre el linfoma cutáneo de células T. Leukaemia and Lymphoma Society

• Información sobre el linfoma periférico de células T. Leukaemia and Lymphoma Society

• Tratamiento de la micosis fungoide o síndrome de Sézary. National Cancer Institute

• La guía del linfoma. Leukaemia and Lymphoma Society

• Linfoma de Células del Manto. Janssen

• Linfoma folicular. ESMO

• El linfoma cutáneo. Fundación Más que Ideas con el apoyo de la Fundación Josep Carreras

Existeixen altres recursos i enllaços d'interès que poden ser d'utilitat pel pacient de limfoma no Hodgkin:

• Guia del Trasplantament de Medul·la Òssia. Fundación Josep Carreras

• Recomendaciones básicas para pacientes en relación a la toxicidad por quimioterapia. Guía GEPAC.

• Recomendaciones generales sobre la alimentación durante el tratamiento del cáncer. ICO

• "En el amor y en el cáncer", el libro para las parejas de los pacientes. Fundación Más que ideas.