La leucèmia limfoblàstica aguda (també anomenada leucèmia limfoide aguda o LLA) és un tipus de càncer de la sang en el qual, per causes desconegudes, es produeixen quantitats excessives de limfòcits immadurs (limfoblasts). Les cèl·lules canceroses es multipliquen ràpidament i desplacen a les cèl·lules normals de la medul·la òssia, el teixit tou del centre dels ossos on es formen les cèl·lules sanguínies.

En condicions normals els limfòcits es produeixen en la medul·la òssia i en altres òrgans del sistema limfàtic (tim, ganglis, melsa), sent els encarregats de la nostra defensa en ser capaços d'atacar, directament o a través de la producció d'unes substàncies denominades anticossos, a tot agent que envaeixi o cèl·lula anòmala que es produeixi en el nostre organisme. En la LLA, els limfoblasts (precursors dels limfòcits) es fabriquen en quantitats excessives i no maduren. Aquests limfòcits immadurs envaeixen la sang, la medul·la òssia i els teixits limfàtics, fent que s'inflamin i augmentin la seva mida normal. També poden envair altres òrgans, com els testicles o el sistema nerviós central.

Si bé la LLA sol afectar predominantment a nens, no és infreqüent observar-la en adolescents i adults joves. En adults, aquest tipus de leucèmia predomina en els joves de sexe masculí (edat mitjana entre 25 i 30 anys). Tan sols un 10-15% dels pacients superen els 50 anys. A l’Estat espanyol, la incidència anual de LLA en adults és de 30 nous casos per milió d'habitants i any.

La leucèmia limfoblàstica aguda pot afectar els limfòcits B, que produeixen anticossos per ajudar a combatre les infeccions, o als limfòcits T, responsables de coordinar la resposta immune. Per això, l'OMS classifica a les LLA d'acord amb el tipus de limfòcit afectat i el grau de maduració del mateix, distingint:

- Leucèmia limfoblàstica aguda de precursors B (inclou diversos subtipus identificables mitjançant estudis immunofenotípics, que s'anomenen Pro-B, Pre-B comú, Pre-B)

- Leucèmia limfoblàstica aguda de precursors T (inclou diversos subtipus identificables mitjançant estudis immunofenotípics, que es coneixen com Pro-T, Pre-T, tímica cortical i tímica madura)

- Leucèmia limfoblàstica de precursors B madurs (també anomenada LLA Burkitt-like)

En totes elles es poden detectar translocacions cromosòmiques (desplaçament de part d'un cromosoma a un altre cromosoma) i alteracions en determinats gens que fan variar el pronòstic i el tractament de la malaltia. Per exemple, la presència de l'anomenat cromosoma Filadèlfia, una translocació entre els cromosomes 9 i 22 [t (9; 22)], confereix un especial mal pronòstic a aquesta varietat de LLA, obligant a un tractament diferent al de la resta de LLA.

Les manifestacions clíniques dels malalts de leucèmia limfoblàstica aguda reflecteixen, d'una banda, una insuficiència medul·lar, és a dir, la manca de producció de cèl·lules normals de la sang provocada per la proliferació dels limfoblasts en la medul·la òssia i, per l'altra, la infiltració dels diferents òrgans i teixits pels limfoblasts. El començament és gairebé sempre agut i les manifestacions clíniques no solen precedir al diagnòstic en més de dos mesos. L'habitual és que el malalt presenti símptomes com: pèrdua de gana, sensació de debilitat i fatiga, febre, dolors ossis, articulars i musculars, hematomes en braços i cames, produïts per la falta de plaquetes. De vegades es produeixen veritables hemorràgies espontànies (nas, genives) o bé hemorràgies excessives en petites ferides.

Alguns pacients poden presentar infeccions (abscessos, sinusitis, pneumònia, etc.) com a símptoma inicial. En d'altres, es pot observar un augment de la mida dels ganglis limfàtics i molèsties abdominals com a conseqüència del creixement del fetge i la melsa. Un petit percentatge de malalts pot presentar manifestacions com a conseqüència de la compressió d'estructures veïnes (per exemple, les de l'interior del tòrax) per part dels ganglis limfàtics inflamats, o bé símptomes derivats de la infiltració del sistema nerviós central (mal de cap, vòmits, somnolència, etc.), dels testicles (dolor, inflor) o dels ossos (dolors ossis).

Encara que qualsevol òrgan pot estar infiltrat pels limfoblasts, els més freqüentment afectats són el fetge, la melsa i els ganglis limfàtics. En els nens, la freqüència d'infiltració d'aquests òrgans és del 80%, 70% i 50%, respectivament, mentre que és una mica menor en adults. La infiltració d'altres òrgans com les mames, els testicles o la pell i les mucoses és molt poc freqüent en el moment del diagnòstic, tot i que pot constituir la localització inicial de les recaigudes.

Per efectuar un diagnòstic precís, hauran de realitzar-se diverses extraccions de sang i de medul·la òssia (obtinguda aquesta última mitjançant punció de l'estern o de l'os del maluc) en la qual s'analitzaran diversos aspectes com el recompte de leucòcits, hematies i plaquetes, i l’ estudi exhaustiu dels limfoblasts mitjançant la seva observació al microscopi i l'aplicació d'altres tècniques diagnòstiques com l'estudi del fenotip, l'estudi de les alteracions dels cromosomes i dels possibles gens alterats. A més, s'efectuaran radiografies per valorar si hi ha augment de mida dels ganglis de l'interior del tòrax o l'abdomen i es valorarà si la malaltia s'ha estès al sistema nerviós central mitjançant una punció lumbar per tal d'analitzar el líquid cefaloraquidi que banya dit sistema.

El tractament de la leucèmia limfoblàstica aguda es determinarà en cada cas tenint en compte l'edat, l'estat general del pacient i altres factors amb valor pronòstic com el nombre de leucòcits i l'existència d'alteracions en els cromosomes o en certs gens.

L'objectiu principal de qualsevol tractament en les leucèmies o altres hemopaties malignes és aconseguir la remissió completa, és a dir l'eliminació de tanta quantitat de cèl·lules leucèmiques com sigui possible. Això es pot mesurar en l'actualitat estudiant l'anomenada malaltia residual mitjançant tècniques específiques capaces de detectar alteracions moleculars. Per aconseguir aquest objectiu el tractament es realitza en tres fases: d'inducció a la remissió, de consolidació/intensificació i de manteniment.

La fase d'inducció a la remissió es basa sempre en quimioteràpia intensiva, que consisteix en l'administració de medicaments antileucèmics per via intravenosa amb l'objectiu d'aconseguir que desapareguin les cèl·lules leucèmiques de la sang i la medul·la òssia, permetent així la producció normal de les altres cèl·lules sanguínies. Aquesta situació clínica de remissió completa sol aconseguir-se després del primer cicle de tractament en el 80-85% dels adults. Es considera que un pacient ha arribat a la remissió completa quan la xifra de limfoblasts en la medul·la òssia és inferior al 5%.

A continuació s'ha de fer un tractament de consolidació/intensificació amb la finalitat de reduir la malaltia residual tant com sigui possible. Comença una vegada que la leucèmia està en remissió completa. L'objectiu de les teràpies de consolidació i intensificació és destruir les cèl·lules leucèmiques restants que poden no estar actives, però poden començar a reproduir-se i causar una recaiguda. El nombre de cicles i la seva composició pot variar en funció dels diferents protocols terapèutics.

La tercera fase del tractament es diu de manteniment i té com a objectiu destruir tota cèl·lula leucèmica restant que pogués reproduir-se a llarg termini i produir una recaiguda. La seva durada és de dos anys. Durant tot aquest temps, de manera periòdica i amb la finalitat d'eliminar possibles cèl·lules leucèmiques acantonades en el sistema nerviós, s'han de practicar diverses puncions lumbars per administrar tractament en aquest nivell.

El tractament fins ara descrit és el que sol aplicar-se a pacients considerats de risc estàndard, és a dir, aquells en què la leucèmia té un pronòstic més favorable. En els pacients considerats d'alt risc (amb un elevat risc de recaiguda de la malaltia, o després d'una recaiguda,) està indicada la realització d'un trasplantament de progenitors hematopoètics (medul·la òssia, sang perifèrica o sang de cordó umbilical) a partir d'un donant compatible (trasplantament al·logènic), idealment un germà histocompatible o, si no, un donant voluntari no emparentat localitzat a nivell mundial o una unitat de sang de cordó umbilical. Recentment també s'empren trasplantaments a partir de familiars parcialment compatibles (denominats trasplantaments haploidèntics), quan no és possible efectuar algun tipus dels trasplantaments abans esmentats.

El trasplantament autòleg de progenitors hematopoètics no sol incloure en els protocols de tractament estandarditzats de les LLA causa de l'alt risc de recaigudes (més de 60%) després del mateix.

Recentment s'ha incorporat un nou tipus de tractament per a la leucèmia limfoblàstica aguda, que és la immunoteràpia. Consisteix en atacar específicament a les cèl·lules leucèmiques amb anticossos monoclonals i, mes recentment, amb limfòcits T modificats genèticament perquè ataquin amb precisió als limfoblasts. La immunoteràpia s'aplica per ara en pacients amb leucèmia limfoblàstica de fenotip B que han recaigut, però s'està investigant si en un futur pròxim pot emprar-se amb èxit en el tractament inicial de la malaltia.

El pronòstic dels pacients afectats de leucèmia limfoblàstica aguda varia substancialment en funció de diversos factors de risc. L'edat, la quantitat inicial de limfoblasts, el subtipus de LLA de què es tracti, la presència de localitzacions extramedul·lars (mediastí, sistema nerviós, testicles), la presència d'anomalies genètiques i, molt especialment, la lentitud en l'obtenció de la remissió completa després del tractament inicial són paràmetres predictius d'un pronòstic desfavorable. Amb tot, el paràmetre pronòstic més important en el moment actual és la quantitat de malaltia residual que tenen els pacients després del tractament d'inducció i el de consolidació.

A les LLA dels adults s'acostumen a identificar dos grups pronòstics: les LLA de risc estàndard (20-25% dels casos amb una supervivència esperada del 60% o una mica superior) i les LLA d'alt risc (amb una freqüència del 70 -75% i una supervivència esperada del 40%). Aquesta classificació permet així mateix modular la intensitat del tractament del pacient*.

*Aquestes xifres són valors estadístics mitjans que en cap cas es poden aplicar a casos individuals ja que l'evolució de cada pacient depèn absolutament del seu estat, la seva edat i les possibles complicacions que es presentin.

Subtipus concrets

Hi ha diferents subtipus de Leucèmia Limfoblàstica Aguda:

- LLA B madura (Burkitt-like). Amb les pautes de tractament actuals el pronòstic d'aquesta varietat de LLA ha millorat notablement amb supervivències properes al 70% sense necessitat de realitzar trasplantament en molts casos.

- LLA amb cromosoma Filadèlfia. Malgrat el progrés que ha suposat l'ocupació, juntament amb la quimioteràpia intensiva, dels nous inhibidors de la tirosincinasa (imatinib, dasatinib, nilotinib i ponatinib), aquesta varietat de LLA requereix indefectiblement de la realització d'un trasplantament al·logènic (de donant familiar o no emparentat o de sang de cordó umbilical) per a la curació (assolible en el 50-60% dels pacients en el moment actual).

Existeixen diferents subtipus de Leucèmia Limfoblàstica Aguda de tipus B:

- LLA B madura (Burkitt-like). Amb les pautes de tractament actuals el pronòstic d'aquesta varietat de LLA ha millorat notablement amb supervivències properes al 70 % sense necessitat de realitzar trasplantament en molts casos.

- LLA Filadèlfia positiva. Malgrat el progrés que ha suposat l'ocupació, juntament amb la quimioteràpia intensiva, dels nous inhibidors de la tirosincinasa (imatinib, dasatinib, nilotinib), aquesta varietat de LLA requereix indefectiblement la realització d'un trasplantament al·logènic (de donant familiar o no emparentat o de sang de cordó umbilical) per a la curació (assolible en el 50-60 % dels pacients).

 

Per a més informació de qualitat sobre la leucèmia limfoblàstica aguda en adults, pots consultar les següents pàginas web:

• Tratamiento de la leucemia linfoblástica aguda. National Cancer Institute.

• Información sobre leucemia linfoblástica aguda. AEAL

Existeixen altres recursos i enllaços d'interès que poden ser d'utilitat pel pacient adult de leucèmia limfoblàstica aguda:

• Guia del Trasplantament de Medul·la Òssia. Fundación Josep Carreras

• Recomendaciones básicas para pacientes en relación a la toxicidad por quimioterapia. Guía GEPAC.

• Recomendaciones generales sobre la alimentación durante el tratamiento del cáncer. ICO

• "En el amor y en el cáncer", el libro para las parejas de los pacientes. Fundación Más que ideas.

• Enfermedad del Injerto contra el huésped. Leukaemia and Lymphoma Society