La leucèmia mieloide aguda (també coneguda com a leucèmia mieloblàstica aguda, leucèmia mielògena aguda, leucèmia granulocítica aguda o LMA) és el tipus més comú de leucèmia aguda en adults. En condicions normals la medul·la òssia produeix unes cèl·lules denominades mieloblasts que, després de madurar, es converteixen en granulòcits, cèl·lules encarregades de la defensa de l'organisme contra les infeccions.

En la LMA les cèl·lules de la línia mieloide (mieloblasts) proliferen de forma anormal tot envaint progressivament la medul·la òssia, interferint la producció de cèl·lules normals de la sang, cosa que origina insuficiència medul·lar i infiltra teixits extramedul·lars.

A vegades, la LMA és l'etapa final d'altres malalties com les síndromes mielodisplàstiques o les síndromes mieloproliferatives cròniques. La seva incidència és molt elevada entre pacients amb determinades alteracions cromosòmiques com la síndrome de Down o l'Anèmia de Fanconi.

Les LMA poden aparèixer anys després d'haver rebut quimioteràpia i/o radioteràpia pel tractament d'una altra neoplàsia; aquestes LMA s'anomenen secundàries.

La LMA és una malaltia d'adults, si bé a vegades pot observar-se en nens. Aquest tipus de leucèmia representa el 40 % de totes les leucèmies al món occidental. La seva incidència al nostre país s'estima en 15 nous casos per milió d'habitants i any.

La mitjana d'edat dels pacients amb LMA és de 64 anys i la majoria de pacients se situen a la franja dels 60 – 75 anys.

Els dos esquemes més comunament usats per classificar les LMA són l'antic sistema FAB del 2006 i el sistema de l'OMS (Organització Mundial de la Salut).

La classificació FAB (franco-anglo-nord-americana) divideix la LMA en 8 subtipus, des del M0 al M7, basant-se en el tipus de cèl·lules leucèmiques i en el seu grau de maduresa. Aquesta classificació s’estableix mitjançant l'examen de l'aparença de les cèl·lules leucèmiques al microscopi òptic o mitjançant tècniques citogenètiques.

Els 8 subtipus de LMA segons la classificació del sistema FAB són: 

Tipus FAB	Definició	Freqüència
LMA 0	Leucèmia mieloide aguda sense diferenciacio localitzada	2 - 5 %
LMA 1	Leucèmia mieloide aguda sense maduració	15 - 20 %
LMA 2	Leucèmia mieloide aguda amb maduració	25 - 30 %
LMA 3	Leucèmia promielocítica aguda (amb translocació t15;17)	10 - 15 %
LMA 4	Leucèmia mielomonocítica aguda (LMMA)	15 - 30 %
LMA 5	Leucèmia monocítica aguda (LMoA)	10 - 15 %
LMA 6	Eritroleucèmia	3 - 4 %
LMA 7	Leucèmia megacariocítica aguda	1 %

La classificació de l'Organització Mundial de la Salut (OMS) intenta ser més útil que la FAB des del punt de vista clínic classificant les leucèmies sobre la base de l'alteració genètica/molecular causal o a l'existència d'altres possibles factors causals amb impacte pronòstic. Malgrat això, al nostre país és habitual que els equips mèdics segueixin utilitzant la classificació FAB.

Els 5 subtipus de LMA segons la classificació de l'OMS són:

1) LMA amb alteracions citogenètiques recurrents, grup en el qual de forma esquemàtica s'inclouen com a principals subtipus:

— LMA amb la translocació 8;21*

— LMA amb la inversió del cromosoma 16**

— LA promielocítiques amb translocació 15;17***

— LMA amb translocació 9;11

— LMA amb translocació 6;9

— LMA amb inversió del cromosoma 3

— LMA (megacarioblàstica) amb translocació 1;22

* Una translocació és el desplaçament d'un segment d'un cromosoma a un altre cromosoma, així en aquest cas parteix del cromosoma 8 que es localitza en el 21, s'indica com a t(8;21)

** Una inversió implica que un segment del cromosoma canvia de lloc dins del mateix cromosoma; s'indica com inv(16).

*** Aquestes tres varietats de leucèmia són considerades de bon pronòstic per la seva bona resposta al tractament.

En totes aquestes entitats s'ha descrit també la seva corresponent mutació genètica mentre que en unes altres s'han descrit mutacions que no es correlacionen amb una alteració citogenètica. És el cas de les mutacions NPM1, CEBPA i FLT3, les quals cada vegada s'està concedint una major rellevància, ja que les dues primeres semblen aportar un valor pronòstic favorable mentre que la mutació FLT3 té un valor clarament desfavorable. Per això, avui dia, es valoren tant les alteracions cromosòmiques com les moleculars per establir els protocols de tractament.

2) LMA amb displàsia multilínia

— Secundàries a una síndrome mielodisplàsica o mieloproliferativa

— No secundàries

3) LMA relacionades amb tractaments previs (també anomenades LMA secundàries)

4) LMA relacionades amb la síndrome de Down

5) Altres LMA, entre les quals s'inclouen:

— LMA mínimament diferenciada*

— LMA sense maduració*

— LMA amb maduració*

— Leucèmia aguda mielomonocítica*

— Leucèmia aguda monoblàstica o monocítica*

— Leucèmia aguda eritroide*

— Leucèmia aguda megacarioblàstica*

— Leucèmia aguda basofílica

— Panmielosis aguda amb mielofibrosi

— Sarcoma mieloide

* Es corresponen amb la classificació FAB (de LMA0 a LMA7)

6) LA amb ambigüitat de línia

— LA indiferenciada

— LA bilineal

— LA bifenotípica

L'interval entre l'aparició dels primers símptomes i el diagnòstic és habitualment inferior a 3 mesos a causa del caràcter agut de la malaltia. Els símptomes dels pacients amb LMA són conseqüència de l'anèmia produïda pel dèficit de glòbuls vermells (sensació de cansament, debilitat, marejos, pal·lidesa); del dèficit de plaquetes (hematomes, hemorràgies de genives, nasals o de qualsevol altre focus); i del dèficit de granulòcits (febre i infeccions). A vegades pot observar-se el creixement dels ganglis limfàtics, el fetge o la melsa. Pot així mateix observar-se simptomatologia específica de la infiltració del sistema nerviós central (mal de cap, vòmits, somnolència, etc.), pell (nòduls disseminats o zones de pell engrossida), mucoses (inflamació de les genives), ocular (visió borrosa, ceguesa), entre altres.

A més dels estudis bàsics en sang i medul·la òssia que es realitzen en qualsevol leucèmia, els estudis citogenètics (per detectar anomalies cromosòmiques concretes) i moleculars (per detectar alteracions gèniques específiques), són fonamentals per tipificar i classificar la malaltia. Determinades alteracions genètiques o moleculars s'acompanyen d'una major o menor sensibilitat a tractament quimioteràpic i un major o menor risc de presentar recidives.

També ha d'estudiar-se si la malaltia s'ha estès al sistema nerviós central efectuant una punció lumbar amb la finalitat d'analitzar el líquid cefaloraquidi que banya aquest sistema. 

El tractament de la leucèmia mieloide aguda es determinarà en cada cas tenint en compte el subtipus de la malaltia, l'edat, l'estat general del pacient i, posteriorment, la resposta al tractament inicial.

L'objectiu principal de qualsevol tractament en les leucèmies o altres hemopaties malignes és aconseguir la remissió completa de la malaltia en l’àmbit molecular. Per aquest motiu, hi ha dues fases de tractament: d'inducció a la remissió i de postremissió o consolidació. La fase de manteniment amb dosis baixes de quimioteràpia tan eficaç en la leucèmia limfoblàstica aguda (LLA) és totalment ineficaç en la LMA.

La fase d'inducció a la remissió es basa sempre en quimioteràpia intensiva, consistent en l'administració de diversos agents antineoplàstics per via intravenosa amb l'objectiu d'aconseguir que desapareguin les cèl·lules leucèmiques de la sang i la medul·la òssia (remissió completa), de manera que permetin la producció normal de les altres cèl·lules sanguínies. Es considera que un pacient ha aconseguit la remissió completa quan la xifra de blasts en la medul·la òssia és inferior al 5 %. Aquesta situació clínica sol aconseguir-se després del primer cicle de tractament, si bé a vegades pot ser necessari administrar dos cicles d'inducció per aconseguir la remissió. En conjunt, el 70-80 % dels pacients aconsegueixen la remissió completa.

A continuació ha d'efectuar-se un tractament de post-remissió o consolidació que té per finalitat destruir les cèl·lules leucèmiques residuals (malaltia mínima residual) que en qualsevol moment podrien començar a reproduir-se i causar una recaiguda.

En els pacients amb LMA existeixen tres opcions de tractament de postremissió:

• Quimioteràpia de consolidació
• Quimioteràpia de consolidació seguida de trasplantament autòleg (del mateix pacient)
• Quimioteràpia de consolidació seguida de trasplantament al·logènic (de donant compatible)

La primera opció és la d'elecció en pacients amb pronòstic favorable (escàs risc de recidiva) i sense dades de malaltia mínima residual. No hi ha suficients evidències per recomanar quimioteràpia sola o quimioteràpia seguida d'acte-TPH. La decisió entre una o una altra opció sol dependre de l'edat del pacient i de la disponibilitat o no de germà compatible que permeti realitzar un trasplantament al·logènic en cas de recidiva de la malaltia. D'igual manera el règim òptim que cal emprar per a la consolidació i el nombre de cicles de quimioteràpia que cal administrar no estan ben establerts. No obstant això, quan es realitza un trasplantament sol administrar-se un sol cicle de consolidació, mentre que quan no es realitza trasplantament es tendeix a administrar dos o tres cicles.

En alguns pacients amb subtipus de LMA considerats d'alt risc (elevat risc de recaiguda de la malaltia o després d'una recaiguda), i amb edats inferiors a 65 anys, està indicada la realització d'un trasplantament de progenitors hematopoètics (medul·la òssia, sang perifèrica o sang de cordó umbilical) a partir d'un donant compatible (trasplantament al·logènic), idealment un germà histocompatible o, si no n’hi ha, un donant voluntari no emparentat compatible localitzat mundialment o una unitat de sang de cordó umbilical.

En els pacients amb edats compreses entre 65 i 70 anys, la decisió de fer o no un trasplantament al·logènic s'ha d'adoptar de forma individualitzada. En aquests casos l'important no és l'edat en si, si no l'estat general del pacient, la tolerància als tractaments previs, el seu estat d'ànim i la disponibilitat de germà compatible (en aquestes edat no es contempla la possibilitat de realitzar un trasplantament de donant no familiar pels seus pèssims resultats).

En els pacients de més de 70 anys, donada la mala tolerància a la quimioteràpia intensiva i la baixa probabilitat de resposta de les LMA del pacient d'edat avançada (més resistents al tractament), han d'adoptar-se estratègies terapèutiques diferents. Les més emprades són les quimioteràpies a baixes dosis o l'ocupació d'agents hipometil·lants, com la Decitabina o la Azacitidina, que tenen com a finalitat retardar al màxim la progressió de la malaltia causant la menor toxicitat i millor qualitat de vida possible.

El tractament de la LMA secundària i posmielodisplàstica no difereix de la resta de LMA, encara que la probabilitat d'aconseguir una remissió completa mantinguda és molt inferior per la seva major resistència a les quimioteràpies. En aquests casos, si és factible, és habitual efectuar un trasplantament al·logènic de progenitors hematopoètics per ser l'aproximació terapèutica amb majors possibilitats curatives.

Els pacients amb síndrome de Down, per la seva especial sensibilitat a la quimioteràpia, requereixen protocols específics de menor intensitat.

El pronòstic dels pacients afectats de leucèmia mieloide aguda varia substancialment en funció de l'edat i del subtipus de la LMA. L'edat avançada, les LMA relacionades amb tractaments previs o secundàries a una mielodisplàsia o síndrome mieloproliferativa, el grau de leucocitosi inicial, la presència de determinades anomalies genètiques/moleculars, així com la lentitud en l'obtenció de la remissió completa, entre altres, constitueixen paràmetres d'un pronòstic desfavorable.

Així, els pacients joves amb leucèmies de risc estàndard que reben un trasplantament al·logènic familiar o de donant no emparentat en primera remissió completa tenen una probabilitat de curació de fins al 65-70 %, mentre que un pacient d'edat avançada, amb una leucèmia postmielodisplàstica o secundària que no aconsegueixi la remissió completa amb la quimioteràpia d'inducció, pràcticament no té opcions de curació. 

Cal dedicar una atenció especial a aquesta leucèmia perquè en les últimes dècades, gràcies a la investigació científica, s'ha obtingut una millora substancial en el seu tractament, passant de ser un subtipus de LMA amb molt mal pronòstic a ser una malaltia que respon molt bé al tractament. Aquesta malaltia es caracteritza per una translocació entre els cromosomes 15 i 17 [t(15;17)], que afecta el receptor de l'àcid retinoic alfa (RAR-α o RARA), i per la seva sensibilitat a l'àcid holotransretinoic (ATRA). És per això que aquest tipus de leucèmia rep un tractament diferent de l'empleat en la resta de LMA.

Representa el 10 – 15 % de totes les LMA. L'edat mitjana dels pacients amb LMA-3 és de 40 anys.

● Els símptomes i el diagnòstic

L'interval entre l'aparició dels primers símptomes i el diagnòstic és habitualment inferior a dos mesos a causa del caràcter agut de la malaltia. A més de símptomes atribuïbles a l'anèmia produïda pel dèficit de glòbuls vermells (sensació de cansament, debilitat, marejos, pal·lidesa), les hemorràgies solen ser presents fins al 75 % dels pacients (hematomes, mucosa oral i nasal, o de qualsevol altre focus, inclòs el sistema nerviós central). Les hemorràgies són responsables del 60 % de les morts en aquesta fase inicial de la malaltia. Un terç dels pacients poden presentar febre per infeccions intercurrents secundàries a la falta de granulòcits. És poc freqüent observar creixement de ganglis limfàtics, fetge o melsa.

A més dels estudis bàsics en sang i medul·la òssia (morfologia, recompte i immunofenotip) que s’han de fer en qualsevol leucèmia, en la LMA-3 adquireixen especial rellevància la citogenètica i la biologia molecular, ja que el 80 % dels pacients presenten la translocació t(15;17) i el 99 % el gen PML-RARα, permeten establir un diagnòstic de seguretat amb importants implicacions terapèutiques.

A diferència d'altres leucèmies, en aquesta no es recomana efectuar una punció lumbar amb la finalitat d'analitzar si la malaltia ha afectat el sistema nerviós central.

● El tractament i el pronòstic

En el tractament inicial (d'inducció) s'empra un agent quimioteràpic de la classe de les antraciclines (daunorrubicina o idarubicina) i un medicament no quimioteràpic, l'ATRA, pertanyent a la família de la vitamina A.

Aquest tractament permet aconseguir la remissió en aproximadament el 80-90 % dels pacients afectes de leucèmia promielocítica aguda. Després de la remissió han de rebre tres cicles de consolidació i, posteriorment, realitzar tractament de manteniment durant dos anys en els quals se segueix administrant l'ATRA.

En el cas d'una recidiva, els malalts han de tractar-se amb ATRA i quimioteràpia (o més recentment amb triòxid d'arsènic + ATRA) per després rebre un trasplantament al·logènic de progenitors hematopoètics o un autotrasplantament, segons el grau de resposta i la disponibilitat o no de donant familiar.

El 90 % dels pacients aconsegueixen la remissió completa amb el tractament d'inducció i el 99 % aconsegueixen una remissió molecular després de la consolidació, amb una supervivència esperable als 5 anys superior al 85 %, de manera que són excepcionals les recidives després d'aquest moment. 

Per a més informació de qualitat sobre la leucèmia mieloide aguda en adults, pots consultar les següents pàginas web:

• Información sobre leucemia mieloide aguda. AEAL

• Tratamiento de la leucemia mieloide aguda en adultos. National Cancer Institute.

• Información sobre la leucemia promielocítica aguda. Leukaemia and Lymphoma Society. Leukaemia and Lymphoma Society

Existeixen altres recursos i enllaços d'interès que poden ser d'utilitat pel pacient adult de leucèmia mieloide aguda:

• Guia del Trasplantament de Medul·la Òssia. Fundación Josep Carreras

• Enfermedad del Injerto contra el huésped. Leukaemia and Lymphoma Society

• Información sobre fertilidad y quimioterapia. Leukaemia and Lymphoma Society

• Alimentación y nutrición para pacientes oncohemtaológicos. AEAL

• Recomendaciones generales sobre la alimentación durante el tratamiento  del cáncer. ICO

• "En el amor y en el cáncer", el libro para las parejas de los pacientes de la Fundación Más que ideas.