La mielofibrosi primària, coneguda també com mielofibrosi idiopàtica o metaplàsia mieloide agnogènica, és una malaltia maligna que s'engloba dins el grup de les neoplàsies mieloproliferatives cròniques, juntament amb la policitèmia vera i la trombocitèmia essencial, entre altres (veure taula 1).

Tabla 1.- Neoplàsies mieloproliferatives cròniques

— Leucèmia mieloide crònica, BCR-ABL positiva — Mielofibrosis primaria — Trombocitemia essencial — Policitemia vera — Leucèmia esonofílica crònica — Leucèmia neutrofílica crònica — Neoplàsies mieloproliferatives inclassificables

En aquestes malalties les cèl·lules mare de la medul·la òssia, encarregades de fabricar totes les cèl·lules de la sang, han adquirit un defecte genètic que els fa produir cèl·lules sanguínies d'estirp mieloide de manera descontrolada. Aquesta alteració genètica no és hereditària (no es transmet de pares a fills), si bé algunes famílies tenen una predisposició a desenvolupar neoplàsies mieloproliferatives.

La mielofibrosi primària es caracteritza per la presència d'un teixit fibrós en la medul·la òssia i per un desplaçament de cèl·lules mare de la medul·la òssia a la sang, on colonitzen òrgans a distància (fonamentalment, la melsa i el fetge).

És una malaltia molt poc freqüent. La seva incidència és de 5-7 casos per milió d'habitants i any. Hi predomina en pacients en edat avançada, sent la mitjana d'edat al diagnòstic de 65 anys. És més freqüent en homes i molt ocasionalment es diagnostica en la infància.

Una proporció de pacients amb policitèmia vera i trombocitèmia essencial desenvoluparà amb el temps un quadre de fibrosi medul·lar, indistingible de la mielofibrosi primària.

En un terç dels casos la malaltia debuta sense símptomes i, per tant, es detecta de forma casual en una analítica de rutina. Quan hi manifestacions clíniques, aquestes solen ser: símptomes constitucionals (30%): falta de gana, pèrdua de pes, sudoració profusa vespertina, febrícula; síndrome anèmic (25%): cansament, dispnea (sensació de manca d'aire) amb l’esforç, edemes a les cames; molèsties abdominals relacionades amb el creixement de la mida de la melsa -denominat esplenomegàlia- (20%): sensació d'inflor després dels àpats, dolor a la part esquerra de l'abdomen o, menys freqüentment, trombosi arterial o venosa (7%), sagnats, infeccions recurrents, pruïja (picor) generalitzat, dolor ossi o crisi de gota (per hiperuricèmia).

Per al seu diagnòstic és imprescindible realitzar una analítica i una biòpsia de medul·la òssia. Han efectuar-se també estudis citogenètics i moleculars que són importants tant a nivell diagnòstic com per estimar el pronòstic de la malaltia. En aquest sentit, dues terceres parts dels pacients tindran una mutació en els gens JAK2 (50-60%), CALR (20-30%) o MPL (5-10%), que està present en les seves cèl·lules sanguínies i constitueix un marcador de la malaltia.

 

La mielofibrosi és una malaltia molt heterogènia a nivell clínic que requereix un tractament individualitzat ajustat al risc. Algunes persones poden viure sense símptomes durant molts anys. D'altres, en canvi, poden tenir una malaltia agressiva des del principi o que empitjora de forma progressiva. En tots dos casos, els pacients han de ser controlats amb regularitat en un centre amb experiència en el maneig de la mielofibrosi.

La primera decisió en relació al maneig d'un pacient amb mielofibrosi consisteix a valorar si necessita o no tractament. Si el pacient està asimptomàtic i no presenta dades analítiques que suposin un risc potencial, és factible mantenir una conducta expectant i realitzar controls periòdics de cara a instaurar tractament quan calgui. En cas contrari, s'ha de determinar si el pacient és candidat a trasplantament de progenitors hematopoètics al·logènic (procedent d'un donant familiar o no emparentat), basant-se en la seva edat, el seu estat general i la seva previsible supervivència segons els índexs pronòstics estandarditzats.

El trasplantament al·logènic és l'únic tractament curatiu de la mielofibrosi en el moment actual. No obstant això, atès que comporta una important mortalitat i morbiditat, aquest procediment s'ha de reservar per als pacients joves amb bon estat general que tinguin una mielofibrosi de mal pronòstic.

En la pràctica la gran majoria de malalts no són candidats a trasplantament i el seu tractament va dirigit al control de símptomes. Per a això, es disposa de diferents estratègies terapèutiques que en general es dirigeixen a millorar l'anèmia o a controlar les manifestacions hiperproliferatives (símptomes constitucionals i esplenomegàlia dolorosa). En aquest sentit, l'avanç més destacable en els darrers anys ha estat la introducció del ruxolitinib, fàrmac molt eficaç per controlar les manifestacions hiperproliferatives de la malaltia i la pruïja, el que sol acompanyar-se d'una millora substancial de la qualitat de vida del pacient.

Quan aquests símptomes no són molt acusats pot emprar-se la hidroxiurea, pel seu fàcil maneig i bona tolerància. Per millorar l'anèmia són especialment efectius els agents eritropoiètics (eritropoetina, darbepoetina) i el danazol, mentre que en els casos refractaris al tractament poden ser d'utilitat els fàrmacs immunomoduladors (talidomida, lenalidomida) o els corticoides a baixes dosis. L’esplenectomia (extirpació quirúrgica de la melsa) ha estat pràcticament abandonada per la seva gran morbimortalitat, si bé pot estar indicada en casos molt seleccionats. Les opcions terapèutiques disponibles tenen una eficàcia transitòria, de manera que la inclusió dels pacients en assajos clínics amb nous fàrmacs ha de ser considerada.

La supervivència dels pacients amb mielofibrosi varia molt en funció de la presència o no de factors pronòstics desfavorables (edat avançada, anèmia intensa, símptomes constitucionals, leucocitosi, plaquetopènia, blasts circulants, alteracions citogenètiques o moleculars d'alt risc).

Les causes principals de mort són el deteriorament clínic progressiu derivat de la mateixa mielofibrosi, la transformació leucèmica (20% als 10 anys del diagnòstic), la insuficiència cardíaca, les infeccions i les complicacions trombòtiques i hemorràgiques.

Per a més informació de qualitat sobre la mielofibrosi primària, pots consultar les següents pàginas web:

• Información sobre síndromes mieloproliferativos. AEAL

• Tratamiento de neoplasias de las neoplasias mieloproliferativas crónicas. National Cáncer Institute

• Manual de Recomendaciones para pacientes de Neoplasias Proliferativas Crónicas Philadelphia negativas. GEMFIN-SEHH

• Guía del Trasplante de Médula Ósea. Fundación Josep Carreras

Existeixen altres recursos i enllaços d'interès que poden ser d'utilitat pel pacient de mielofibrosi primària. 

• Recomendaciones generales sobre la alimentación durante el tratamiento del cáncer. ICO