Utilitzem cookies per poder estudiar i millorar l'experiència d'usuari dels visitants de la web. Si continues navegant pel web entendrem que acceptes la nostra política de cookies.

Mieloma múltiple

Què és el mieloma múltiple?

Text proporcionat pel Dr. Albert Oriol. Membre del Servei d'Hematologia de l'Institut Català d'Oncologia - Badalona. Investigador de l'Institut de Recerca contra la Leucèmia Josep Carreras

Actualitzat març 2018

 

 

El mieloma múltiple (MM) és un càncer d'un tipus de cèl·lules de la medul·la òssia anomenades cèl·lules plasmàtiques. Les cèl·lules plasmàtiques normals formen part del sistema immunològic o de defensa de l'organisme, són les encarregades de fabricar les immunoglobulines, unes proteïnes capaces d'atacar gèrmens davant d'una infecció. En condicions normals, les cèl·lules plasmàtiques madures fabriquen durant tota la seva existència un únic tipus d'immunoglobulina i no es reprodueixen.

Determinades alteracions genètiques poden fer que les cèl·lules plasmàtiques recuperin la capacitat de reproduir-se i ocupar parcialment la medul·la òssia. Aquesta situació no sempre produeix trastorns clínics, quan aquest procés és asimptomàtic, parlem de gammapatia monoclonal de significat incert (GMSI) o de mieloma quiescent (MMq). Les persones en què es detecta una GMSI o MMq no requereixen tractament, però sí que han de ser controlades periòdicament, ja que hi ha el risc que acabin desenvolupant un MM actiu.

El MM clínicament actiu interfereix en el funcionament normal de la medul·la òssia provocant anèmia (descens dels glòbuls vermells) i un risc augmentat d'infeccions, ja que interfereix en el funcionament normal del sistema immunològic. També interfereix amb els mecanismes de renovació de l'os provocant la seva descalcificació (les anomenades lesions lítiques) que provoquen habitualment dolor ossi intens, augmenten el risc de fractures espontànies i s'associen amb un augment del calci en sang (hipercalcèmia) que pot provocar també alteracions greus . El dolor ossi és un dels símptomes principals del mieloma. De la mateixa manera que les cèl·lules plasmàtiques normals, les cèl·lules del MM produeixen una immunoglobulina, a la qual anomenem banda monoclonal o component monoclonal. Aquesta immunoglobulina pot acumular-se al ronyó provocant insuficiència renal.

Quan el mieloma múltiple provoca alguna d'aquestes alteracions: anèmia, hipercalcèmia, lesions òssies o fracàs renal diem que està lesionant els seus "òrgans diana" i cal començar tractament com més aviat millor. En canvi, quan el mieloma és asimptomàtic o quiescent, no requereix tractament de forma immediata (ja que el mieloma es pot mantenir asimptomàtic durant anys o tota la vida). De tota manera hi ha determinats marcadors (determinables en anàlisi de sang, en estudis de medul·la òssia o per estudis d'imatge) que prediuen l'aparició de símptomes en breu i per tant es consideren també criteris per a iniciar el tractament de forma anticipada.

A qui afecta el mieloma múltiple i quina és la seva causa?

A Europa, es diagnostiquen aproximadament 40 nous casos de MM per cada milió d'habitants i any. El mieloma apareix característicament en gent gran, més de la meitat dels pacients es diagnostiquen més enllà dels 65 o 70 anys, tot i que pot afectar també a adults joves.

No hi ha cap factor conegut que sigui causa directa de l'aparició del mieloma múltiple. Factors que augmenten el risc d'altres neoplàsies com les radiacions, els virus, el tabac o l'alcohol no sembla que tinguin cap relació amb aquesta malaltia. Els percussors de les cèl·lules plasmàtiques pateixen alteracions genètiques programades en el gangli, durant el seu procés de "especialització", possiblement, errors en aquests canvis genètics estan en l'origen del desenvolupament de famílies de cèl·lules plasmàtiques anòmales que s'instal·laran a la medul·la òssia més a davant. De moment, no s'ha identificat cap virus o element tòxic que faciliti aquestes mutacions genètiques errònies i tampoc sabem per què a algunes persones, aquestes alteracions porten al desenvolupament d'una GMSI només que mai progressarà a mieloma, mentre que en altres, el pas de GMSI a MM és molt ràpid.

Quins símptomes produeix el mieloma múltiple i com es diagnostica?

La freqüència amb què ens fem anàlisi de rutina en l'actualitat fa que cada vegada sigui més habitual diagnosticar un MM quan encara és asimptomàtic, durant els controls d'una GMSI detectada casualment.

El símptoma més freqüent del MM és el dolor ossi, sobretot a la columna vertebral, costelles i malucs. El MM provoca lesions en els ossos trucades lesions "lítiques", zones de l'os que perden el seu contingut en calci i es debiliten. Aquestes lesions solen ser molt doloroses i si són prou importants poden provocar també una fractura de l'os afectat, la qual cosa es percep com un dolor intens d'aparició brusca. De vegades el primer símptoma del mieloma és un aixafament vertebral en aixecar un pes no especialment gran o una fractura després d'un cop banal.

El segon símptoma més freqüent en el MM és l'anèmia. Les cèl·lules del mieloma envaeixen la medul·la òssia i fabriquen substàncies que impedeixen la fabricació normal de glòbuls vermells, això produeix anèmia que es percep habitualment com cansament, falta d'energia i fatigabilitat a esforços cada vegada menors. L'anèmia també pot sospitar-se per pal·lidesa de la pell, el llit de les ungles o la conjuntiva ocular.

Tot i que el dolor i l'anèmia són els dos símptomes més freqüents del mieloma múltiple, cal tenir en compte que el dolor i la fatiga són dos símptomes molt comuns en una gran varietat de malalties incloent infeccions víriques i bacterianes o malalties reumàtiques. En persones d'edat avançada, el motiu més freqüent de dolor ossi són els trastorns degeneratius, principalment l'artrosi i les causes més freqüents de fatiga són els problemes cardíacs o respiratoris, tots ells molt més freqüents que el MM. En tot cas, davant de problemes de dolor difícils de controlar amb analgèsics o davant d'una fatiga persistent que augmenta amb el temps és important fer una anàlisi general incloent una determinació de proteïnes. En més del 95% dels casos de MM és fàcil observar proteïnes anòmales en sang o en orina (el component o banda monoclonal) que servirà alhora per orientar el diagnòstic i per fer un seguiment de la resposta al tractament.

Altres símptomes apareixen amb menys freqüència, però són molt importants perquè poden requerir tractament específic i ens han d'empènyer a portar ràpidament a sospitar un MM i instaurar un tractament adequat. Els dos principals són la hipercalcèmia, augment del calci en sang, que presenten un 13% dels pacients al diagnòstic, i la insuficiència renal que està present en un 19% de pacients. La insuficiència renal i la hipercalcèmia es detecten en anàlisi de sang bàsics. Les seves manifestacions clíniques són poc específiques, falta de gana, somnolència, falta d'energia o restrenyiment, però poden produir símptomes més alarmants com nàusees i vòmits o somnolència que pot arribar a l'estupor i al coma. En aquests casos el més habitual és buscar atenció urgent. En una anàlisi bàsic d'urgències s'identificarà el problema amb facilitat. Tant la insuficiència renal com la hipercalcèmia requereixen de tractament immediat tot i que el MM encara no hagi estat diagnosticat.

És molt estrany que el mieloma provoqui febre, encara que és molt freqüent que el mieloma es diagnostiqui alhora que una infecció. De fet, és important sospitar un trastorn de la immunitat o MM en una persona que ha patit més d'una infecció greu en pocs mesos, sobretot si no té cap malaltia coneguda que ho justifiqui.

El mieloma també pot manifestar-se com un bony o tumor de consistència dura que normalment creix a partir d'una zona d'os com el crani, una costella o l'estèrnum. Quan aquestes masses s'originen en les vèrtebres no solen ser visibles o palpables ja que acostumen a créixer cap a l'interior, però poden provocar la compressió de la medul·la espinal o les arrels dels nervis que surten. Això produeix manifestacions greus, com la pèrdua de força o de sensibilitat de les cames o la pèrdua de control dels esfínters (retenció d'orina). Aquestes manifestacions són relativament poc freqüents però si es donen cal buscar atenció mèdica urgent.

Altres vegades el MM pot trigar a diagnosticar-se, sobretot perquè sovint els símptomes inicials són poc alarmants o són fàcilment atribuïbles a altres causes (mal d'esquena, cansament, ...). No obstant això, és important sospitar la presència d'un mieloma davant un dolor que no es controla amb tractaments analgèsics habituals. Un aixafament vertebral per exemple, encara que es produeixi en una persona gran, ha de dur a realitzar un estudi bàsic incloent-hi almenys una analítica bàsica i proves radiològiques. Si a l'anàlisi sanguini hi ha anèmia, proteïnes per sobre dels nivells normals, alteració de la funció renal o augment del calci en sang el MM s’ha de sospitar sempre. També s’ha de sospitar-se un MM si les radiografies demostren "lesions lítiques" típiques de la malaltia o fractures no causades per un traumatisme previ.

Quan hi ha la sospita, el diagnòstic de MM és relativament senzill. S’han de realitzar dues proves essencials: una anàlisi completa de proteïnes en sang i en orina que permeti caracteritzar correctament el component monoclonal i un mielograma o aspirat de moll d'os per confirmar la presència de cèl·lules plasmàtiques anormals en la medul·la òssia. Aquestes dues proves són suficients per tenir un diagnòstic de MM. És important completar el diagnòstic amb altres proves importants per determinar el pronòstic i dirigir l'actitud terapèutica: cal determinar bé el nombre i localització de les lesions òssies mitjançant un estudi radiològic de tot l'esquelet. La tomografia (TC) permet veure lesions en zones on la radiografia simple és poc sensible, la ressonància magnètica permet avaluar millor la columna vertebral i és especialment útil si es sospita compressió medul·lar o masses de mieloma (plasmocitomes) al costat de les vèrtebres i la tomografia d'emissió de positrons (PET-TC) que pot detectar lesions en altres localitzacions, encara que no sempre és necessari fer totes aquestes proves.

A la punció de medul·la òssia o mielograma cal obtenir un nombre de cèl·lules suficient per realitzar estudis genètics (hi ha alteracions genètiques de pitjor pronòstic que interessa detectar) i estudis de citometria de flux (per identificar característiques de les cèl·lules del mieloma que facilitin el seguiment de la malaltia residual després del tractament).

El mieloma és una malaltia disseminada que afecta tot l'esquelet. Per tant, a diferència d'altres càncers, l’estadiatge no serveix per distingir la malaltia localitzada de la malaltia disseminada. El mesurament de dos paràmetres en sang (albúmina i beta2-microglobulina) permet classificar els mielomes en tres estadis amb diferent "quantitat de mieloma" i amb diferent pronòstic.

Quin pronòstic té el mieloma múltiple?

El MM es considera encara una malaltia incurable. La major part de pacients patiran recaigudes després del tractament inicial de la malaltia i necessitaran tornar a tractar-se, probablement en diverses ocasions. Això no vol dir que el pronòstic sigui molt dolent, de fet és extremadament variable. Una petita proporció de pacients (fins a un 10%) tindran una excel·lent resposta al tractament de primera línia i és possible que no recaiguin mai, anomenem a aquests pacients "funcionalment curats" ja que mai tenim la seguretat que el MM no vagi a reaparèixer , encara que hagin passat 10 o 15 anys lliures de malaltia. A l'altre extrem hi ha un 10-15% de pacients que poden ser resistents al tractament inicial o bé respondre inicialment però recaure molt aviat. El pronòstic vital en aquests casos és molt dolent, al voltant dels dos anys. Entre aquests dos extrems, la majoria de pacients van respondre adequadament al tractament inicial, els seus símptomes van desaparèixer o millorar molt després de les primeres setmanes de tractament i no van a tenir un risc vital a curt o mitjà termini. Tot i això, el pronòstic a llarg termini és més incert, ja que dependrà de la freqüència i agressivitat de les recaigudes. Fins i tot amb un pronòstic vital similar, pacients amb recaigudes poc agressives i bona tolerància als tractaments poden tenir una qualitat de vida excel·lent durant anys, mentre que altres amb recaigudes agressives o bé amb mala tolerància als diferents fàrmacs, poden arrossegar seqüeles que la redueixin de forma important. Per tant es tracta d'una malaltia amb un pronòstic molt variable, i encara que bona part de l'estudi diagnòstic inicial s'encamina a intentar predir el tipus de MM a què ens enfrontem, cap prova és adequada per anticipar un pronòstic exacte, ni en temps ni en qualitat de vida. El comportament clínic inicial del MM i sobretot la resposta al primer tractament, ens donarà molta informació pronòstica. En pacients que presentin una resposta molt duradora al primer tractament, la resposta al segon i successius tractaments sol ser també bona i en aquests casos podem pensar en el MM com si es tractés d'una malaltia crònica. La situació és totalment diferent en pacients que després d'un tractament recauen molt aviat o recauen de forma molt brusca i requereixen un altre tractament de seguida. Les recaigudes brusques afavoreixen l'acumulació de seqüeles (especialment la insuficiència renal i les lesions òssies) i aquestes no només afecten la qualitat de vida sinó que sovint redueixen les opcions de tractament següents. És important anticipar-se i evitar les seqüeles de la malaltia i els problemes relacionats amb la toxicitat dels tractaments realitzant un seguiment rigorós dels pacients amb MM, tant si estan rebent tractament actiu com en el temps en què estan lliures de símptomes.

Com es tracta el mieloma múltiple?

Els primers tractaments pel mieloma daten dels anys seixanta i es basaven en la combinació de corticoides amb un grup d'agents quimioteràpics anomenats alquilants. Aquests fàrmacs segueixen formant part indispensable del tractament del mieloma, però des de finals del passat segle, l'addició d'altres fàrmacs ha canviat de forma molt important el pronòstic de la malaltia. Aquests nous fàrmacs pertanyen sobretot a dues famílies, els anomenats "immunomoduladors" (talidomida, lenalidomida, pomalidomida) i els "inhibidors del proteasoma" (bortezomib, carfilzomib, ixazomib). No es consideren agents quimioteràpics en el sentit convencional de la paraula, el que no vol dir que no tinguin també alguns efectes indesitjables. En general, cap d'aquests fàrmacs s'empra aïlladament, el seu ús combinant dificulta que el MM desenvolupi resistències i permet un control més ràpid dels símptomes. En general, un tractament més intens i més prolongat amb una combinació de fàrmacs es tradueix en una eficàcia més gran i una major durada de la resposta. No obstant això, la intensitat i durada del tractament s‘han de modular per evitar un excés de toxicitat. La individualització del tractament per tant, dependrà de la capacitat del pacient per tolerar tractaments més o menys intensius. En aquest sentit, l'edat és un factor molt rellevant, encara que no l'únic a considerar.

En pacients relativament joves (fins als 65 o 70 anys) i amb un estat general adequat, s'intenta un tractament el més intensiu possible, incloent un trasplantament autòleg de progenitors de medul·la òssia. El motiu d'això és que els alquilants (i en concret, el alquilant que s'usa habitualment per al mieloma, el melfalan) són molt tòxics per a les cèl·lules de la medul·la òssia. Emprar melfalan a dosis molt altes implica augmentar la seva eficàcia però també destruir de forma irreversible molta cel·lularitat sana de la medul·la òssia, per tant, per administrar altes dosis de melfalan cal recollir prèviament cèl·lules progenitores de la medul·la òssia, administrar les dosis altes de melfalan i posteriorment reinfundir cèl·lules sanes perquè les cèl·lules de la sang puguin recuperar-se. En pacients joves i sense altres problemes de salut greus, un tractament estàndard podria ser una combinació de immunomodulador, un inhibidor del proteasoma i un corticoide durant 4 - 6 cicles (tractament d'inducció) seguit d'altes dosis de melfalan amb trasplantament autòleg de progenitors i, si és possible, afegir encara més tractament després del trasplantament (tractaments de consolidació o manteniment).

En pacients en què un trasplantament no sigui aconsellable per la seva excessiva toxicitat se sol emprar una combinació de tres fàrmacs, que poden incloure també melfalan encara que a dosis més baixes, o combinacions de només dos fàrmacs, incloent-hi sempre un inhibidor del proteasoma, un immunomodulador o tots dos. En tot cas, el tractament s'ha d'adaptar a la fragilitat del pacient. Per evitar un excés de toxicitat, es pot intentar mantenir el tractaments amb dos fàrmacs o bé amb tres fàrmacs a dosis reduïdes o espaiades de manera continuada i amb això, obtenir resultats propers a els obtinguts amb tractaments més intensius.

El tractament de les recaigudes també sol ser una combinació de dos o tres fàrmacs. Per a l'elecció del tractament és important considerar: la resposta als tractaments previs (es poden repetir tractaments administrats anteriorment tan sols si amb ells es van obtenir bons resultats), la toxicitat dels tractaments anteriors (cal evitar fàrmacs que ja van produir massa toxicitat), les característiques de la recaiguda i les opcions de tractament posteriors en cas de fracàs.

En conclusió, hi ha diversos fàrmacs útils pel tractament del MM però és important individualitzar bé el tractament, en funció de l'edat i les característiques del pacient i la malaltia.

Viure amb un mieloma: alimentació i cures

Els tractaments per al mieloma tenen toxicitat que cal vigilar i prevenir, però no impedeixen portar una vida pràcticament normal. Hi ha dos aspectes que el pacient ha de vigilar especialment: les infeccions i les lesions òssies.

Els pacients amb mieloma tenen un risc de patir infeccions 10 vegades superior a la població sana. Aquest risc és més alt quan el mieloma no està controlat, en l'etapa inicial de qualsevol tractament i sobretot en el mieloma avançat. Tot i això, en pacients que tenen el MM sota control i que no requereixen tractament en aquest moment, el risc d'infecció és superior al de la població sana. Les infeccions de les vies respiratòries són les més freqüents i també les potencialment més greus. El risc de patir una infecció no és pot prevenir, però certes mesures bàsiques ajuden a reduir el nombre d'episodis. Extremar la higiene, evitar el contacte directe amb familiars o persones amb processos infecciosos actius o evitar en la mesura del possible les aglomeracions en èpoques de grip. En la transmissió per contacte el rentat freqüent de mans és la mesura més important, en situacions especials (per exemple sales d'espera d'hospitals) i en moments d'especial sensibilitat (per exemple després d'un trasplantament) pot ser que se li recomani portar una mascareta per evitar gèrmens de transmissió per l'aire. Altres mesures senzilles són una nutrició equilibrada i variada (no són necessaris compostos vitamínics ni suplements), una bona hidratació, exercici moderat (millor a l'aire lliure) i evitar el tabac o els ambients carregats.

Les lesions òssies causades pel MM es recuperen molt lentament i la fragilitat òssia s'ha de considerar com permanent fins i tot després d'un tractament reeixit. És important prevenir els aixafaments vertebrals evitant aixecar o suportar pesos importants. L'exercici moderat reforça la musculatura i afavoreix la recalcificació òssia però no són recomanables esports de contacte o que impliquin moviments bruscos i violents pel risc de patir fractures. Encara que un dels símptomes del mieloma és la hipercalcèmia (excés de calci en sang), els aliments rics en calci (formatges, làctics) estan clarament recomanats. El tractament del mieloma sol incloure uns fàrmacs anomenats bifosfonats que ajuden a l'os a recuperar-se captant calci del torrent sanguini. Per aquest motiu, els pacients amb mieloma en tractament amb bifosfonats se'ls recomana una dieta rica en calci o suplements de calci i vitamina D ja que tenen amb molta més freqüència el calci sanguini baix.

+ info

Coneix a pacients de MM

Llegeix el testimoni de persones que pateixen o han patit aquesta malaltia.

Suport i ajuda

Si pateixes mieloma múltiple o el pacient és un familiar pots accedir al fòrum de pacients i expacients de la Fundació Josep Carreras, un grup de persones que es donen suport i s'aconsellen per viure aquesta situació de la millor manera possible. Pots accedir al fòrum des d'aquí.

Si resideixes a Espanya, també pots posar-te en contacte amb nosaltres enviant-nos un correu electrònic a comunicacio@fcarreras.es perquè t'ajudem a posar-te en contacte amb altres persones que han superat aquesta malaltia.

També pots consultar altres enllaços interessants aquí.

Pàgina web actualitzada 05/09/2018 15:40:10