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Las lesiones óseas en el mieloma múltiple

Sep 5 2019

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Lesiones óseas en el mieloma múltiple

Dolor óseo, fracturas, fisuras, aplastamiento vertebral… Por desgracia, muchos pacientes de mieloma múltiple saben qué significa esto. Lo viven continuamente.  El síntoma (¡y la consecuencia!) más frecuente del mieloma múltiple es, precisamente, el dolor óseo, sobre todo en la espalda (especialmente en la columna vertebral), costillas y caderas.

El mieloma múltiple es un cáncer de la sangre (no de los huesos como a veces parece confundirse) que afecta a los huesos. Les provoca lesiones llamadas “líticas”. Hay zonas de los huesos que van perdiendo su contenido en calcio y se debilitan hasta, muchas veces, fracturarse o lesionarse de alguna forma.

Pero, vamos a ver primero qué es el mieloma múltiple, por qué ocurre y cómo se trata, antes de hablar con más profundidad sobre el tema de las lesiones óseas.

 

La médula ósea

¿Qué es?, ¿tiene algo que ver con la espalda y la columna vertebral? NO, ni hablar.

La médula ósea y la médula espinal no tienen nada que ver. La médula espinal es un largo cordón que se encuentra en el interior de nuestra columna vertebral y es la encargada de transmitir impulsos nerviosos a nuestro organismo. Comunica nuestro cerebro con el resto del cuerpo a nivel nervioso.

La médula ósea, es la fábrica de la sangre. Es una “esponjita” que se encuentra dentro de nuestros huesos (el tuétano) y allí se fabrican las células madre sanguíneas, las que después se convertirán en los diferentes tipos de células de la sangre: glóbulos rojos, plaquetas y glóbulos blancos. Significa que todas estas células madre de la sangre, se irán dividiendo y diferenciando hasta formar todas las células de la sangre.

 

Las células plasmáticas y el sistema inmunológico

Tras dividirse durante aproximadamente cinco días, los linfocitos B maduros (un tipo de glóbulo blanco) pueden diferenciarse, o bien en linfocitos B con memoria, o bien en células plasmáticas. Los linfocitos B se originan en la médula ósea y, posteriormente, se desplazan al bazo o a los nódulos linfáticos, donde se diferencian en células plasmáticas (o plasmocitos) para secretar grandes cantidades anticuerpos.

El sistema inmunológico de nuestro cuerpo es el conjunto de estructuras y procesos biológicos en el interior de nuestro organismo que nos permite mantener un equilibrio interno frente a agresiones externas, ya sean de naturaleza biológica (agentes patógenos) o físico-químicas (como contaminantes o radiaciones), e internas (por ejemplo, células cancerosas).

Hemos comentado que las células plasmáticas segregan anticuerpos (también conocidos como inmunoglobulinas, abreviado Ig) que son unas proteínas empleadas por el sistema inmunitario para identificar y neutralizar elementos extraños tales como bacterias, gérmenes y virus.

El mieloma múltiple

El mieloma afecta a más de 3.000 nuevas personas cada año en España. Sobre todo, a personas mayores, siendo la media de edad del diagnóstico 65 años, aunque puede aparecer a partir de los 40 años. NO es una enfermedad hereditaria ni tiene ninguna causa conocida o evitable. Se manifiesta inicialmente por el dolor de los huesos que pueden causar las lesiones osteolíticas o la osteoporosis.

En condiciones normales, las células plasmáticas maduras fabrican durante toda su existencia un único tipo de inmunoglobulina y tienen una producción controlada. Determinadas alteraciones genéticas pueden hacer que las células plasmáticas se reproduzcan de forma anormal y ocupen parcialmente la médula ósea. Cuando este proceso es asintomático (no produce síntomas clínicos en el paciente), hablamos de gammapatía monoclonal de significado incierto (GMSI) y, en otros casos de mieloma quiescente (MMq). La GMSI y el mieloma quiescente NO son la misma enfermedad. Las personas en las que se detecta una GMSI o un MMq no requieren tratamiento, pero sí que han de ser controlados periódicamente, puesto que existe el riesgo de que acaben desarrollando un mieloma múltiple activo.

El cáncer de células plasmáticas se denomina mieloma múltiple. El mieloma múltiple clínicamente activo interfiere en el funcionamiento normal de la médula ósea provocando anemia (descenso de los glóbulos rojos) y un riesgo aumentado de infecciones, puesto que afecta el funcionamiento normal del sistema inmunológico. También interfiere con los mecanismos de renovación del hueso provocando su descalcificación (las llamadas lesiones líticas) que provocan habitualmente dolor óseo intenso, aumentan el riesgo de fracturas espontáneas y se asocian con un aumento del calcio en sangre (hipercalcemia) que puede provocar también trastornos graves.

Como hemos dicho anteriormente, el dolor óseo es uno de los síntomas principales del mieloma. Entre el 70 y 80% de los pacientes padecen este tipo de lesiones. A veces el primer síntoma del mieloma es un aplastamiento vertebral al levantar un peso no especialmente grande o una fractura después de un golpe banal.

 

Las lesiones óseas en el mieloma múltiple

Las células plasmáticas enfermas invaden la médula ósea del paciente y liberan citoquinas, unas proteínas responsables de la comunicación intercelular. Éstas bloquean la función de que el hueso se repare de forma normal y facilitan su destrucción.

¿Ocurre en todos los huesos? No en todos, principalmente en los más grandes de nuestro organismo que son los que tienen la médula ósea más activa: la columna vertebral, los huesos del cráneo, los huesos la pelvis, las costillas los hombros y las caderas.

Estos huesos afectados por las células plasmáticas anormales presentan agujeros que, en las radiografías pueden verse como zonas ensombrecidas. Esto son lo que los médicos llaman “lesiones líticas”. Estas lesiones hacen que los huesos sean más débiles y frágiles. Para hacernos una idea, en casos muy avanzados de mieloma, un paciente podría romperse una costilla con un simple estornudo.

Además de las fracturas, o en realidad por culpa de ellas, lo que siente el paciente es mucho dolor causado por estas lesiones. Las vértebras de la columna también acostumbran a reducir su grosor y, por lo tanto, es fácil que se compriman o se aplasten.

Las células del mieloma ocasionan la destrucción del hueso al producir, en contacto con el estroma medular, una “trama” que sostiene las células, unas sustancias llamadas citoquinas. Éstas activan los osteoclastos, unas células que degradan, reabsorben y remodelan los huesos; y, a la vez, inhiben la acción de los osteoblastos, las células encargadas del desarrollo y crecimiento de los huesos.

Básicamente es como una cadena “terrible”: las células plasmáticas enfermas se encuentran muy cerca, “tocándose” con las células del estroma de la médula ósea, que es como un tapiz celular. Como están muy juntas las células del mieloma, las del estroma y los osteoblastos, aumenta la producción de un factor estimulante de macrófagos y citoquinas que activan los osteoclastos.

Las principales complicaciones óseas que se presentan en pacientes afectados por el mieloma múltiple son:

- el dolor

- la osteopenia (pérdida leve de masa ósea) u osteoporosis (una intensa pérdida de la densidad ósea)

- el aplastamiento de vértebras

- las lesiones líticas

- las fracturas

- la compresión de la médula espinal

- hipercalcemia (es tener demasiado calcio en la sangre y esto puede debilitar los huesos, formar cálculos renales e interferir en el funcionamiento del corazón y el cerebro.)

 

¿Por qué en el hueso?

En muchos tumores, tanto hematológicos como oncológicos, son frecuentes las metástasis óseas. ¿Por qué el hueso es el tejido diana de muchos cánceres?

Por un lado, lo podemos explicar por la irrigación propia de los huesos, especialmente en la médula ósea, donde resulta fácil que las células queden retenidas. Por otra parte, en los huesos habitan muchísimos tipos celulares diferentes y son un medio rico en factores de crecimiento, citoquinas, etc…

Entre los tipos de tumores con mayor capacidad de metástasis a hueso se encuentran, el mieloma múltiple*, el de mama y el de próstata.

* En realidad, las lesiones óseas en el mieloma múltiple no son propiamente una metástasis porque el cáncer ya está en los propios huesos no “se disemina a los huesos como en otros tipos de cáncer” pero, en algunos manuales se considera como metástasis.

¿Y cómo se pueden tratar estas lesiones óseas?

Lo primero es aliviar el dolor con analgesia. Es el primer objetivo, pero hay que valorar cada caso, los niveles de dolor, etc. Primero se intentará el control eficaz del dolor con analgésicos por vía oral; sino mediante antiinflamatorios no esteroideos, con mucha precaución intentando evitar el fallo renal, y si no, se recurrirá a diferentes tipos de opioides.

Los bifosfonatos son, normalmente, otra de las terapias de elección para reducir las lesiones óseas en los pacientes de mieloma múltiple. Son un grupo de medicamentos utilizados para la prevención y tratamiento de las enfermedades en las que los osteoclastos eliminan el tejido óseo.

Además, recientemente ha, ha habido ensayos clínicos que apuntan a que algunos biofosfonatos de última generación podrían tener un efecto anti mieloma puesto que podrían reducir proporción IL-6, un factor de crecimiento que promueve el crecimiento y la supervivencia de las células mielomatosas e inducir la apoptosis (muerte celular programada) en las líneas de células de mieloma humano cultivadas en laboratorio. Estos efectos se potencian con la combinación de tratamientos estándar como la dexametasona en el mieloma múltiple

La radioterapia también puede ser un método efectivo y rápido para aliviar el dolor en lesiones localizadas en casos graves. Y, en éstos, podría tener que recurrirse también a una intervención quirúrgica para fortalecer las zonas fracturadas o en riesgo de serlo, para tratar la presión de los nervios en la médula espinal y las fracturas vertebrales, etc.

En algunos casos determinados, existen determinadas intervenciones quirúrgicas que pueden mitigar el dolor de forma muy considerable. Es el caso de las vertebroplastias. Se trata de inyectar una pequeña cantidad de un material acrílico, un tipo de cemento óseo, en el interior de la vertebra y, así, poder devolverle su resistencia.

¿Y cuál es el futuro?

¡Continuar investigando! Más y mejor. En el Instituto de Investigación contra la Leucemia Josep Carreras disponemos de varios equipos centrados en el estudio del mieloma múltiple y su investigación, así como en las metástasis.

Éstos, están actualmente centrados en ensayos clínicos con anticuerpos bioespecíficos que también se modifican genéticamente para atacar las células tumorales de forma específica. Nuestros equipos de investigación en metástasis trabajan centrados en la entrega dirigida de medicamentos para conseguir atacar selectivamente las células tumorales. El fármaco se acopla a una nanopartícula de proteínas, que se denomina coloquialmente “misil”, capaz de reconocer de manera específica un marcador en la célula tumoral diana.

Los equipos de investigación en mieloma múltiple también están centrados en la inmunoterapia CAR-T para esta enfermedad.

 

Más información:

Las metástasis óseas del cáncer. Universidad de Navarra

Salud ósea en pacientes con mieloma múltiple. AEAL

 

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