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A la vista de los graves efectos secundarios que ciertos medicamentos empleados en las terapias contra el cáncer causan en la audición de los niños, hemos tenido la ocasión de hablar con la especialista en Audiología, Sheila Templado, y la doctora especialista en Otorrinolaringología María Teresa Almela de la Clínica Templado de Murcia para que profundicen en este tema.
La preservación de la audición: una asignatura pendiente en los niños con cáncer.
Ciertos medicamentos que se usan en quimioterapia (por ejemplo el cisplatino o el carboplatino), y antimicrobianos (por ejemplo la gentamicina, la tobramicina, la vancomicina y la amikacina) son tóxicos para las estructuras del oído interno y pueden causar acúfenos (percepción de pitidos o zumbidos en los oídos que no proceden de una fuente sonora externa), pérdida de audición y disfuncion vestibular (causa más común de vértigo periférico). Estos efectos secundarios, denominados «ototoxicidad», pueden disminuir la calidad de vida psicosocial, física y general de los pacientes, y aparecer durante o después del tratamiento.
Los agentes de platino (cisplatino y carboplatino) han mejorado las tasas de curación de muchos cánceres infantiles, pero su uso puede provocar la pérdida auditiva neurosensorial irreversible de alta frecuencia; siendo un déficit progresivo al aumentar la dosis acumulativa de cisplatino.
Las conclusiones de algunos estudios científicos sobre la ototoxicidad en la población pediátrica sometida a estos tratamientos son:
– Aproximadamente el 50% de los niños tratados con regímenes quimioterápicos basados en cisplatino desarrollan algún grado de pérdida auditiva permanente.
– En altas dosis, hasta el 90% de los niños pequeños pueden sufrir déficits moderados a severos, con una pérdida auditiva grave hasta en un 25% de los casos.
Además de las causas antes mencionadas, la radiación puede afectar también al oído. Ésta puede perjudicar todas las partes del sistema auditivo. La radioterapia craneal, cuando se usa como modalidad única, generalmente produce ototoxicidad sólo cuando la dosis coclear supera los 32 Gy. La cóclea (del latín cochlea, también conocida como caracol) es una estructura en forma de tubo enrollado en espiral situada en el oído interno.
La edad del paciente joven y la presencia de tumor cerebral y/o hidrocefalia, pueden aumentar la susceptibilidad a la pérdida de audición. Sin embargo, cuando se usa junto al cisplatino, la radioterapia puede agravar la pérdida de audición asociada a los agentes quimioterápicos derivados del platino.
El inicio de la pérdida de audición asociada a la radiación puede ser gradual, manifestándose de meses a años después de la exposición.
La susceptibilidad individual a la ototoxicidad del cisplatino es variable. Se ha demostrado que, entre el 38 y el 47% de la variación humana en la susceptibilidad a la ototoxicidad inducida por cisplatino, se debe a variables genéticas.
Los niños son más susceptibles a la ototoxicidad de los agentes derivados del platino que los adultos.
El mecanismo de la toxicidad coclear del platino es a través de la interferencia con la transducción* de señales del órgano de Corti** en la cóclea.
* En biología celular, la transducción de señal es el proceso por el que una célula convierte una determinada señal o estímulo exterior, en otra señal o respuesta específica
**El órgano de Corti u órgano espiral está en la rampa coclear o media del oído interno está y compuesto por las células sensoriales auditivas llamadas células ciliadas. Su cometido es transformar la energía mecánica de las ondas sonoras en energía nerviosa.
Se producen daños en tres estructuras concretas:
• Las células ciliadas externas (células efectoras)
• El ganglio espiral (suministro de nervio principal
de la cóclea)
• La estría vascular (suministro de sangre primaria)
Las células ciliadas cocleares (ver gráfico) están dispuestas de tal manera que cada célula ciliada es sensible a un rango de frecuencia limitado. El daño relacionado con la quimioterapia comienza en las células ciliadas externas de la base de la cóclea, donde se procesan los sonidos de alta frecuencia. Por lo tanto, el uso de compuestos de platino puede resultar en una pérdida auditiva neurosensorial bilateral que, inicialmente, involucra las frecuencias más altas (≥8 kHz). El espectro audible, también denominado campo tonal, se encuentra conformado por las audiofrecuencias, es decir, toda la gama de frecuencuas que pueden ser percibidas por el oído humano. Las frecuencias más altas corresponden a los tonos más agudos.
Con el aumento de las dosis cumulativos de quimioterapia, o cuando se combinan con otros factores ototóxicos, como la irradiación antes de la quimioterapia, la pérdida de células ciliadas puede progresar en la cóclea, e involucrar la percepción del habla.
Varios factores determinan el riesgo de pérdida de audición con el uso de agentes de platino. Los principales factores de riesgo son:
– La edad más joven
– Una mayor dosis cumulativa de quimioterapia
– Los tumores del sistema nervioso central (SNC)
– La radiación concomitante del SNC.
Otros factores que pueden contrinuir a la pérdida de audición asociada con agentes de platino. Los medicamentos como los antibióticos aminoglucósidos (como la estreptomicina, neomicina, gentamicina, trobamicina…) y los diuréticos de asa (furosemida, torasemida, bumetanida), utilizados como tratamientos complementarios, también pueden contribuir a la ototoxicidad. Además, una función renal deteriorada puede retrasar la excreción de los agentes de platino ototóxicos. La presencia de patologías del oído existentes, como una otitis crónica o acumulacióin de cerumen, por ejemplo, pueden empeorar aún más el déficit auditivo.
Pérdida auditiva en la infancia: ¿qué supone?
La pérdida de audición en los niños puede afectar a la calidad de vida, al desarrollo socioemocional, al rendimiento académico, al desarrollo psicosocial y a la adquisisción del habla y del lenguaje. La identificación temprana de deficiencias auditivas es importante para facilitar la adquisición normal de las habilidades de lenguaje, académicas, etc…, especialmente en niños pequeños.
Los programas de detección precoz y seguimiento en estos pacientes de riesgo no están generalizados en España.
En el caso de los niños sometidos a este tipo de tratamientos, la ototoxicidad pasa a un segundo o tercer plano. La vida prima sobre todas las cosas y, los efectos colaterales que pudiese tener en la audición, son un «mal menor» que, en muchos casos, hay que asumir.
Con protocolos exhaustivos y técnicas de exploración que permitan el diagnóstico precoz (como son las Otoemisiónes Acústicas por Productos de Distorsión – PD Grama – o las audiometrías de alta frecuencia (≥8 kHz)), que permiten una monitorización continuada en el tiempo de la afectación, o no, de estos tratamientos en el paciente, se podría minimizar el impacto que pudiese tener una afectación progresiva en la audición.
Las emisiones otoacústicas por productos de distorsión son una prueba muy útil para detectar los cambios en la función auditiva causados por la ototoxicidad, más en niños que no colaboran por su corta edad y que no se pueden evaluar mediante audiometría tonal o los resultados presenten una fiabilidad baja.
Respecto a la audiometría tonal de alta frecuencia, se manejan estadísticas muy elevadas de afectación. En más de un 80% de los oídos estudiados se ha evidenciado pérdida auditiva, de los que, en su mayoría, se encontraban en frecuencias superiores a ≥8 kHz.
Es de especial importancia que los niños enfermos de larga duración, tras superar la enfermedad, vuelvan a recuperar la mayor normalidad en las rutinas de su vida, esforzándonos lo máximo posible en que las condiciones sean semejantes a los niños de su edad, y que la enfermedad tenga el menor impacto posible, minimizando sus secuelas; y esto, también es necesario, en lo relativo en audición.
La concienciación sobre la importancia de la audición entre los diferentes profesionales implicados en el tratamiento del niño oncológico así como sus familias, la información y formación de las implicaciones en el dearrollo de una correcta audición en la infancia, así como las consecuencuas de su deterioro y la divulgación de estos términos en la sociedad para crear conciencia de la importancia de la implementación de la disciplina de la audiología en los pacientes oncológicos, se convierten en una tarea pendiente en nuestro sistema de salud y en nuestra sociedad.
Dra. María Teresa Almela, especialista en Otorrinolaringología
Sheila Templado, especialista en Audiología
Clínica Templado – Audiología Avanzada (Murcia)
Artículo completo AQUÍ.
Si deseas ampliar la información, puedes consultar los siguientes artículos científicos:
– Brock, P.R. et al. (1991) Cisplatin ototoxicity in children: a practical grading system. Med. Pediatr. Oncol. 19, 295–300
– Brock, P.R. et al. (2012) Platinum-induced ototoxicity in children: a consensus review on mechanisms, predisposition, and protection, including a
new International Society of Pediatric Oncology Boston ototoxicity scale. J. Clin. Oncol. 30, 2408–2417
– Irany Paz, M., Codjambassis, D., & Pinto, J. (2000). Emisiones otoacústicas en la detección precoz de ototoxicidad inducida por cisplatino. Rev
Otorrinolaringol, 60, 7-13
– Toral-Martiñón, R., Poblano, A., Collado-Corona, M. A., & González, R. (2003). Efectos del cisplatino en la función auditiva en niños con cáncer.
Evaluación por emisiones otoacústicas. Gac Méd Méx, 139(6).
– American Speech-Language-Hearing Association. Audiologic management ofindividuals receiving cochleotoxic drug therapy. ASHA 1994; 8suppl 12) 36:11-9
* Evidentemente, no ha habido ninguna transacción económica o interés alguno entre la clínica y las especialistas que han escrito este artículo para nuestro blog, solo el interés y las ganas de colaborar explicando un tema muy concreto e interesante. Gracias.
