Según la Organización Mundial de la Salud, podemos dividir el linfoma de Hodgkin en dos tipos principales: el clásico y el predominio linfocítico nodular (20%).

La mayoría de los LH (80%) son del tipo clásico. En él se distinguen, en función de la celularidad acompañante, cuatro variedades (ordenadas de mejor a peor pronóstico):

• Linfoma de Hodgkin clásico rico en linfocitos (10%).

• Linfoma de Hodgkin con esclerosis nodular. Es la variedad más frecuente (55%) e incide especialmente en adolescentes y adultos jóvenes.

• Linfoma de Hodgkin con celularidad mixta (16%).

• Linfoma de Hodgkin con depleción linfocítica. Es común en pacientes con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) (1%).

En la mayor parte de los casos, los pacientes no presentan ningún síntoma al momento del diagnóstico (60-70% de ellos). La causa más frecuente de consulta al médico es la aparición de un ganglio linfático aumentado de tamaño. Estos ganglios se encuentran localizados preferentemente en la región cervical (en muchas ocasiones se confunden con ganglios inflamados secundarios a infecciones bucales, dentarias o de oídos). A veces estos ganglios aumentados de tamaño se localizan en región axilar o inguinal. Muchas veces, los pacientes acuden al médico por tos seca persistente y en la radiografía de tórax se observa una masa a nivel de mediastino (región localizada entre ambos pulmones). Más infrecuentemente, el paciente tiene dolor abdominal debido a crecimiento del bazo. Sólo en un 25-30% de los casos el paciente presenta los llamados síntomas B (pérdida de peso superior al 10% en los últimos seis meses sin causa determinada, fiebre vespertina y sudación nocturna). En algunas ocasiones, los pacientes pueden presentar picores cutáneos generalizados y lesiones de rascado de varios meses de evolución antes del diagnóstico de la enfermedad (10-15% de los pacientes) y el dolor de los ganglios linfáticos que aparece pocos minutos después de la ingesta de alcohol (sobre todo en pacientes jóvenes).

El diagnóstico del linfoma de Hodgkin debe de realizarse mediante la biopsia de un ganglio linfático sospechoso. La punción aspiración de un ganglio linfático inflamado, estrategia muy frecuentemente utilizada para el diagnóstico de los tumores sólidos en Oncología Médica no es una técnica válida para el diagnóstico de los linfomas en general porque no permite ver la estructura del ganglio al microscopio. En algunos casos se puede utilizar la biopsia con aguja gruesa.

Desde el punto de vista anatomopatológico y siguiendo la última clasificación de la Organización Mundial de la Salud, el linfoma de Hodgkin se divide en dos grandes categorías:

Linfoma de Hodgkin clásico. Constituye el 95% de todos los linfomas de Hodgkin, las células características son las células de Reed Sternberg que de manera característica expresan dos antígenos de membrana, el CD30 y el CD15. La expresión del CD30 tiene importancia a la hora de considerar el tratamiento de la enfermedad con anticuerpos monoclonales específicos. El linfoma de Hodgkin clásico se subdivide en cuatro subtipos diferentes: linfoma de Hodgkin subtipo esclerosis nodular (entidad más frecuente y más características en mujeres jóvenes), subtipo celularidad mixta, subtipo rico en linfocitos y subtipo depleción linfocitaria (es la entidad menos frecuente).

Linfoma de Hodgkin de predominio linfocítico nodular. Es una entidad muy infrecuente, representa sólo el 5% de los casos, tiene un curso clínico y evolución muy diferente del linfoma de Hodgkin clásico, las células características son las llamadas células en palomitas de maíz (“pop corn cells”) que, de manera característica, no expresan el CD30 ni el CD15, pero si expresan el CD20.

Una vez realizado el diagnóstico de la enfermedad es necesario realizar el estudio de extensión de la misma, es decir, es necesario conocer la cantidad de enfermedad que el paciente tiene al momento del diagnóstico. En este sentido, son necesarios un análisis de sangre (hemograma y bioquímica), una prueba de imagen para detectar la presencia de ganglios patológicos u otras áreas afectas (en el momento actual, la prueba a utilizar es la tomografía por emisión de positrones asociada a una tomografía axial computarizada – PET/TAC) y, en aquellos casos en los que la PET/TAC es negativa, ya no se recomienda realizar una biopsia de médula ósea.

El estudio de extensión nos permite clasificar al paciente en diferentes estadios según la clasificación de Ann Arbor:

Estadio I. El linfoma afecta a una sola región ganglionar o afecta a un solo órgano fuera del sistema linfático

Estadio II. Existen dos o más regiones ganglionares afectas en el mismo lado del diafragma

Estadio III. Se afectan varias regiones ganglionares a ambos lados del diafragma

Estadio IV. Se afectan uno o más territorios extraganglionares (médula ósea, hígado, pulmones)

El estadio de la clasificación de Ann Arbor se acompaña de las letras A, B, E o S:

A. No existen síntomas B al diagnóstico (fiebre, pérdida de peso significativa, sudores nocturnos)

B. Existen síntomas B

E. Existe afectación de una región extraganglionar por contigüidad a partir de la afectación de un ganglio o paquete de ganglios

S. Existe afectación a nivel del bazo

El linfoma de Hodgkin es el cáncer hematológico que con mayor frecuencia podemos curar en el momento actual. En los últimos años hemos sido capaces de mejorar de manera significativa la supervivencia a largo plazo de los pacientes, sobre todo de los pacientes jóvenes. El tratamiento del linfoma de Hodgkin está basado en la utilización de poliquimioterapia en ocasiones asociada a radioterapia sobre campo afecto, quimioterapia a altas dosis con trasplante autólogo de progenitores hematopoyéticos y, en la actualidad, disponemos también de los llamados “nuevos fármacos” para el tratamiento de esta enfermedad. El pronóstico de los pacientes que son primariamente refractarios al tratamiento de primera línea o que recaen después de haber conseguido una remisión completa ya no es tan favorable. Es importante volver a biopsiar ganglios que clínicamente son patológicos para demostrar la recaída de la enfermedad desde el punto de vista histológico.

Tratamiento de primera línea. En nuestro medio, el esquema quimioterápico considerado como estándar es el ABVD (combinación de adriamicina, bleomicina, vinblastina y dacarbacina). ABVD se administra por vía endovenosa de manera ambulatoria en la mayor parte de los pacientes, el ciclo se repite cada 28 días con dos administraciones, una en el día 1 y la segunda en el día 14. En pacientes diagnosticados en estadios iniciales sin factores de mal pronóstico, el tratamiento recomendado es la administración de dos ciclos de ABVD y radioterapia complementaria sobre campos afectos (20 Gys). En pacientes diagnosticados en estadios iniciales pero con factores de mal pronóstico, se recomienda la administración de cuatro ciclos de ABVD y radioterapia complementaria (30 Gys). El tratamiento de los pacientes en estadios avanzados supone la administración de seis ciclos de ABVD. Si el PET/TAC al finalizar la quimioterapia es negativo, no es necesaria en general la administración de radioterapia complementaria.

Existen otros esquemas de quimioterapia más intensivos, más eficaces para controlar la enfermedad pero también más tóxicos que no son muy frecuentemente utilizados en nuestro país (por ejemplo, BEACOPP escalado).

Tratamiento de segunda línea y posteriores. A pesar de que los resultados del tratamiento de primera línea son muy buenos, hay un 5-15% de los pacientes que son primariamente refractarios (que no responden al tratamiento de primera línea) y un 30% de pacientes que después de conseguir una remisión completa, recaen de su enfermedad posteriormente. Estos pacientes son tratados con esquemas de quimioterapia de segunda línea. Estos tratamientos son más intensivos que los de primera y, sobre todo, utilizan fármacos diferentes a los incluidos dentro del tratamiento de primera línea. Si el paciente consigue una respuesta está indicado consolidarla con quimioterapia a dosis altas y trasplante autólogo de progenitores hematopoyéticos. Los pacientes que recaen después del trasplante autólogo tienen peor pronóstico. Hasta hace relativamente poco tiempo, los pacientes que recaían después de un trasplante autólogo podían ser candidatos a recibir un trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos a partir de un hermano idéntico, un donante no emparentado compatible y, más recientemente, a partir de un donante familiar haploidéntico.

Actualmente disponemos de “nuevos fármacos” en el tratamiento del linfoma de Hodgkin que, en el momento actual, están indicados en pacientes que están en recaída o son refractarios al tratamiento previo. El primero de ellos es brentuximab vedotina, un anticuerpo monoclonal anti-CD30 que ha demostrado ser muy efectivo y con un perfil de toxicidad muy aceptable en pacientes en recaída o refractarios después de un trasplante autólogo o en pacientes que han fracasado a dos líneas diferentes de quimioterapia previa y no son candidatos a un trasplante autólogo de progenitores hematopoyéticos. El segundo grupo de nuevos fármacos que estamos utilizando en el momento actual en el tratamiento de estos pacientes son los inhibidores de checkpoint (nivolumab, pembrolizumab) que están indicados en el momento actual en pacientes que recaen después de un trasplante autólogo y que fracasan también al tratamiento con brentuximab vedotina. Nivolumab y pembrolizumab también son fármacos muy efectivos y bien tolerados por la mayor parte de los pacientes. 

Como en cualquier enfermedad neoplásica su pronóstico va a depender del tipo histológico de LH, de su extensión y de la respuesta al tratamiento. Si no existen factores adversos, y han sido correctamente tratados, la probabilidad de curación de estos pacientes es superior al 80%.

A pesar del buen pronóstico generalizado de los pacientes con LH, los enfermos que no consiguen una remisión completa tras el tratamiento inicial o los pacientes con recidivas tardías tienen un pronóstico mucho más desfavorable.

Para más información de calidad sobre el linfoma de Hodgkin puedes consultar las siguientes páginas web:

 

• Información sobre linfoma de Hodgkin. AEAL

• Tratamiento del linfoma de Hodgkin en adultos. National Cancer Institute.

• Tratamiento del linfoma de Hodgkin infantil. National Cancer Institute.

• La guía del linfoma. Leukaemia and Lymphoma Society

• Tratamiento del linfoma de Hodgkin en pacientes de VIH. National Cancer Institute.

• Linfoma de Hodgkin. American Cancer Society

Existen otros recursos y enlaces de interés que pueden ser de utilidad para el paciente adulto de linfoma de Hodgkin:

 

• Guía del Trasplante de Médula Ósea. Fundación Josep Carreras

• Recomendaciones básicas para pacientes en relación a la toxicidad por quimioterapia. Guía GEPAC.

• Recomendaciones generales sobre la alimentación durante el tratamiento del cáncer. ICO

• "En el amor y en el cáncer", el libro para las parejas de los pacientes. Fundación Más que ideas.