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Padecer un cáncer de la sangre y ser madre

18 Abr 2018

fertilidad, mujer, pacientes, quimioterapia

fertilidad y quimioterapia

La posibilidad de poder ser madre o padre tras sufrir una leucemia o alguna otra enfermedad hematológica maligna es una preocupación frecuente en much@s pacientes en edad fértil. En el caso de los hombres, a menudo, se puede conseguir mediante la congelación de esperma antes de comenzar el tratamiento, en el caso de las mujeres, las posibilidades no siempre son tan evidentes.

La capacidad de concebir de una mujer con cáncer puede verse total o parcialmente afectada en función del tipo e intensidad del tratamiento recibido. La alegría de haber vencido el cáncer puede, en ocasiones, verse empañada por la tristeza de quedar estéril por el tratamiento.

Mª José, de Pontevedra, junto a su hija, Mara.

“Me diagnosticaron leucemia cuando tenía 14 años. La primera noticia que te dan en el hospital es escalofriante, el mundo se te para y te haces mil preguntas sin respuesta del tipo: ¿por qué yo?, ¿que hice mal?... pero nadie te va contestar a esto porque sencillamente no hay respuesta”.

Mª José y sus padres escucharon este diagnóstico en 1992, cuando ella tenía 14 años. A los 29, la leucemia volvió: leucemia promielocítica aguda. “La noticia me heló la sangre y el mundo se me paró, pero las ganas de vivir me hicieron sacar de nuevo toda mi parte positiva y agarrar de nuevo el toro por los cuernos”.

Una de las preocupaciones de Mª José, de Pontevedra, era si podría tener hijos. “Me quedé estéril con 15 años, tras el autotrasplante de médula ósea, y me fui dando cuenta de ello con el tiempo. No fue algo de lo que me informasen antes del tratamiento. Además, en ese momento era una niña y aunque me hubiesen informado no hubiese sido algo prioritario para mí. Cuando me di cuenta de que era estéril intenté hacerme a la idea de que no iba a ser madre, que es algo que me había tocado vivir. Evidentemente, en el fondo de mi ser me entristecía, pero siempre pensaba que la vida me recompensaría con otras vivencias”.

Efectivamente, tras superar el tratamiento, Mª José se sometió a unas pruebas que confirmaron que sus ovarios no funcionaban correctamente pero el útero estaba intacto y tenía la posibilidad de recurrir a la donación de óvulos para poder ser madre. Tras una fecundación in vitro, Mª José se quedó embarazada de Mara. “Fue un cúmulo de sensaciones increíbles, un milagro; no me lo podía creer. Llevaba muchos años pensando que no podría ser madre y, ahí estaba, un pequeño ser creciendo en mi barriga, fue algo maravilloso”.

El daño ovárico irreversible en pacientes de leucemia

Si bien la mayoría de las pacientes que hayan superado una neoplasia podrán concebir y tener embarazos normales y bebés sanos, un porcentaje no desdeñable tendrá un daño ovárico irreversible. “El daño ovárico causado por la quimioterapia será tanto más severo cuanto mayor sea la edad de la paciente (a mayor edad, mayor daño gonadal)”, según la Dra. Dolors Manau, ginecóloga especializada en reproducción asistida del Hospital Clínic de Barcelona.

La lesión gonadal causada por la quimioterapia comporta dos hechos muy relevantes para la mujer en edad fértil. En primer lugar, una menopausia prematura (paralización no natural de la función ovárica) y, como consecuencia de ella, la infertilidad. La insuficiencia ovárica prematura se trata con terapia de reemplazo hormonal. A dicha terapia debe añadirse una alimentación saludable y la realización de ejercicio de forma regular para disminuir los riesgos de salud asociados a la menopausia, como la osteoporosis.

El daño ovárico puede manifestarse por una amenorrea (ausencia de menstruaciones) o una alteración en el ritmo de los ciclos menstruales, pero debe saberse que la presencia de menstruaciones no garantiza una buena función ovárica. Pueden existir fallos ováricos ocultos. Si esto ocurre, la mujer menstrúa, pero no es fértil.

La infertilidad post-tratamiento no ocurre siempre. Con un mismo tratamiento unas pacientes pueden desarrollarla y otras no. De nuevo, ahí la edad es un factor crucial. La infertilidad no siempre es permanente y puede revertir, en especial entre las pacientes más jóvenes.

Es fundamental que, antes de iniciar un tratamiento quimioterápico, las mujeres en edad fértil hablen de este tema con su hematólogo, ya que en algunos casos se pueden adoptar medidas para conservar la capacidad de tener hijos en el futuro.

Hay diferentes opciones para preservar la fertilidad futura: la opción más habitual es la congelación de embriones, pero también existen otras técnicas quirúrgicas con eficacia probada como y la transposición de ovarios. Además, en estos momentos hay varios procedimientos en fase experimental.

Opciones para preservar la fertilidad en mujeres recién diagnosticadas de cáncer

1/ Antes de recibir tratamiento:

Un procedimiento de eficacia probada es la criopreservación embrionaria y una técnica quirúrgica, la transposición de los ovarios, para pacientes que deben recibir radioterapia pélvica.

• Congelación de embriones. Se extraen óvulos maduros y se fertilizan con espermatozoides de la pareja de la paciente o de un donante. Posteriormente estos óvulos se congelan y se guardan. El porcentaje de supervivencia de estos embriones tras la descongelación oscila entre el 40 y el 90% y el porcentaje de éxito en la implantación en la paciente es del 25-30%, siendo por ello la opción con mayores probabilidades de éxito. La recolección de óvulos requiere de una estimulación ovárica por medio de hormonas de unas dos semanas de duración que se suele iniciar en los primeros días del ciclo menstrual. Por lo tanto, puede significar un retraso de 4-5 semanas en el inicio del tratamiento. Esto puede no ser un problema en algunas neoplasias, pero sí lo es en pacientes con hemopatías malignas agudas como muchos tipos de leucemia ya que en estos casos el tratamiento debe de iniciarse de inmediato. Esta modalidad está contraindicada en las pacientes con neoplasias hormono-dependientes.

Existen también diversos procedimientos en fase experimental:

•  Congelación de tejido ovárico I. Se extrae parte del ovario (o todo el ovario) y se congela para su uso futuro. Si bien inicialmente está técnica tenía serias dificultades para la congelación del tejido, en los últimos años la introducción de una nueva técnica de congelación y de fecundación de estos óvulos ha mejorado notablemente las tasas de implantación y de gestación. Esta técnica también requiere de una estimulación ovárica de dos semanas de duración por lo que implica un retraso en el inicio del tratamiento y comporta el riesgo de congelar un trozo de tejido en el que haya células leucémicas.

• Congelación de tejido ovárico II. Es una técnica aún incipiente con la que tan sólo se han descrito unos pocos embarazos. Se basa en la obtención de un trozo de ovario, mediante la práctica de una laparoscopia, que será congelado. Una vez resuelta la enfermedad puede efectuarse un implante de tejido ovárico, bien en la zona ovárica, bien a nivel subcutáneo o intramuscular, la función del tejido ovárico se recupera en pocas semanas y se puede lograr una gestación, bien espontánea, bien por fecundación in vitro. Esta técnica si bien no requiere de la espera necesaria para la estimulación ovárica de las dos anteriormente descritas, comporta el riesgo de que el tejido ovárico recolectado contenga micrometástasis de la enfermedad, que, en teoría podrían ser reintroducidas en el organismo en el momento de su implante.

 

2/Durante el tratamiento:

• Hormonas liberadoras de gonadotropina (GnRHs por sus siglas en inglés). Este medicamento parece tener un efecto protector sobre el ovario si se administra durante la quimioterapia. Sin embargo, se desconoce por qué mecanismos actúa. Su eficacia no ha sido probada en estudios controlados y no es efectivo en tratamientos quimioterápicos muy intensivos.

 

3/ Algunas opciones para después del tratamiento si la persona no puede concebir:

• Embriones de una donante. Esta opción permite a una mujer quedar embarazada con un embrión donado.

 ● Óvulos de una donante. Una mujer puede recibir óvulos donados que hayan sido fertilizados con el semen de su pareja.

• Adopción. No debe olvidarse que la adopción es una excelente opción para parejas en esta situación. En general, las pacientes que han recibido tratamiento contra el cáncer y que ya no tienen la enfermedad cumplen los requisitos para adoptar, pero las políticas varían de un país a otro así que es importante informarse previamente. Ciertos países no permiten la adopción a personas que hayan padecido cáncer. En otros casos, estudian las peticiones caso por caso antes de dar una respuesta. En España, el tiempo exigido para formalizar una petición de adopción lo establece la normativa de cada Comunidad Autónoma. No hay una normativa única ni para adopciones internacionales ni para las nacionales, aunque en toda España como criterio estándar se marca un plazo de cinco años tras el informe médico de alta terapéutica.

Es el caso de Teresa, que tuvo leucemia cuando era adolescente en 1986. “En aquella época no decían nada. No había mucho apoyo psicológico en las unidades de hematología y, aunque estoy segura de que me hubiera ido muy bien, no recibí esta ayuda. Los médicos hacían su trabajo, pero la enfermedad no se trataba "como un todo" como hoy en día que los hospitales cuentan con servicios de psicooncología. Nadie me explicó nada y, una vez curada, fue cuando me di cuenta que no me volvía a venir la regla. Yo tenía una edad muy difícil y reaccioné muy mal ante el hecho de que no podría tener hijos”.

Teresa, junto a su hijo, Kailash.

En 2004 yo tenía 32 años e inicié el proceso de adopción con mucha energía. Conocí a muchas parejas que llevaban años intentando métodos de fecundación sin conseguirlo y estaban agotados emocionalmente a la hora de empezar el proceso de adopción. Como es un proceso largo y complicado, es importante tener las pilas muy cargadas. Además, en mi caso, se trataba de una adopción monoparental y aún había más impedimentos. Todo depende de los requisitos de los países de origen de los niños. El 28 de febrero de 2008 viajé a Nepal a buscar a Kailash”.

 

¿Qué ocurre cuando las pacientes de leucemia mieloide crónica desean ser madres?

El tratamiento actual de la leucemia mieloide crónica se realiza mediante la toma de fármacos llamados inhibidores de la tirosina quinasa (ITC) que, en principio, deben tomarse de forma indefinida. Todos los ITC son fármacos orales con muy buen perfil de toxicidad que, si bien no producen daño ovárico, pueden ser tóxicos para el feto.

Pero esta toxicidad puede ser evitada si se interrumpe el tratamiento durante la fecundación y el embarazo en el caso de las pacientes de LMC que desean quedarse embarazadas. Es un proceso que conlleva riesgos evidentes, pues la enfermedad avanza en el momento que se suspende la medicación. En estos casos, siempre que se haya alcanzado una situación de respuesta molecular completa persistente, puede plantearse, bajo un estricto control hematológico, dejar el tratamiento con ITC.

Esta interrupción de la medicación durante unos meses puede también aplicarse a los varones con la finalidad de criopreservar esperma tras 3-4 meses sin tratamiento. En ellos el riesgo de progresión de la enfermedad es mucho menor que en las mujeres ya que éstas deberán estar sin medicación durante todo el embarazo, es por ello que, en muchos casos, se pasa a tratamiento con interferón- alfa, agente clásico muy efectivo para la LMC y no tóxico para el feto. Una vez dado a luz puede retomarse la medicación con los ITC.

Esta era la situación de Esther, de Salamanca. Esther es una paciente de LMC con cromosoma Philadelphia positivo diagnosticada en 2009. Recientemente, ha sido madre. En su caso, tras valorar con su hematólogo la mejor opción, decidieron interrumpir el tratamiento con Nilotinib (inhibidor de la proteína tirosina quinasa que se administra en pacientes con leucemia mieloide con cromosoma Filadelfia positivo refractario o intolerante a una terapia anterior, inclusive el imatinib) para evitar su posible toxicidad para el feto antes de quedarse embarazada.

Esther, junto a su hija.

El embarazo de Esther fue satisfactorio y ahora es madre de una niña sana. El proceso no fue fácil porque, además de las evidentes dudas y miedos, la adaptación al tratamiento alternativo y compatible con el embarazo (Interferon) fue complicada.

 

Este artículo es meramente informativo y de carácter general. Habla con tu hematólogo sobre los efectos específicos que puede tener tu tratamiento en tu fertilidad.

 

Página web actualizada 31/07/2018 13:11:50