La leucemia linfoblástica aguda del lactante MLL-AF4

La leucemia es un tipo de cáncer de las células de la sangre y de la médula ósea. Ver apartado Leucemia, médula ósea y células sanguíneas.

La leucemia linfoblástica aguda (LLA) es un tipo de cáncer por el que la médula ósea produce demasiados linfocitos inmaduros (tipo de glóbulo blanco), conocidos como linfoblastos. Estas células impiden el crecimiento del resto de células de la sangre. La LLA es el cáncer más frecuente en niños y la mayoría de los diagnósticos son de leucemia linfoblástica aguda B (80% de los casos de leucemia en niños).

Los linfocitos son un tipo de leucocitos o glóbulos blancos y pueden ser de dos tipos, B y T. Según los linfoblastos se originen de células B o T, la LLA se denominará de LLA- B o LLA- T.

Como hemos visto en ‘Leucemia, médula ósea y células sanguíneas’, la médula ósea elabora las células madre sanguíneas (células inmaduras) que, con el tiempo, se transformarán en células sanguíneas maduras. Una célula madre sanguínea se convierte en una célula madre mieloide o en una célula madre linfoide.

Una célula madre mieloide se convierte en uno de los tres tipos de glóbulos sanguíneos maduros:

• Glóbulos rojos, que transportan el oxígeno a otros tijos y órganos del cuerpo
• Granulocitos, glóbulos blancos que ayudan a combatir infecciones y otras enfermedades
• Plaquetas, que colaboran en la coagulación de la sangre cuando se produce la rotura de un vaso sanguíneo.

Una célula madre linfoide se convierte en un linfoblasto y, más tarde, en uno de los tres tipos de linfocitos (glóbulos blancos):

• linfocitos B, que producen anticuerpos para ayudar a combatir las infecciones del cuerpo
• linfocitos T, que ayudan a los linfocitos B a producir anticuerpos para combatir infecciones
• linfocitos citolíticos naturales o linfocitos NK (natural killer), un tipo de célula inmunitaria que contiene enzimas que pueden destruir células tumorales o células infectadas por virus.

En los niños afectados por una leucemia linfoblástica aguda B, hay demasiadas células madre que se transforman en linfoblastos B.

Las leucemias linfoblásticas agudas que afectan a bebés (lactantes menores de 1 año) son biológicamente diferentes a las LLA de niños más mayores. La LLA infantil con reordenamiento t(4;11) MLL-AF4+ constituye un subtipo de leucemia especialmente agresivo que se desarrolla con frecuencia antes del primer año de vida. La mayoría de los bebés (el 80 % aproximadamente) tienen este reordenamiento del gen llamado MLL (leucemia de fenotipo mixto). La translocación MLL-AF4 es el marcador genético característico de una leucemia linfoblástica aguda B (LLA-B) especialmente agresiva y que afecta comúnmente a niños de menos de un año y presenta baja respuesta a la quimioterapia, reduciendo los niveles de supervivencia de esta enfermedad a menos de un 30%. Es un tipo de leucemia que afecta a menos de 10 bebés al año en España.

Paolo

Leucemia linfoblástica aguda.

“En 2019, con tan solo 6 meses de edad, a Paolo le diagnosticaron leucemia linfoblástica aguda MLL+. La única opción para curar a Paolo era que se sometiera a un trasplante de médula ósea. Ahí iniciamos un camino lleno de incertidumbres, de miedo y dolor. Nuestra vida como padres primerizos no era lo que habíamos soñado y nuestras vidas cambiaron por completo. Después de 8 meses de tratamiento llegó el día en que entramos a esa habitación aislada para que Paolo recibiera las células madre gracias a una mamá anónima que había donado el cordón umbilical de su bebé. Me cuesta creer que el tiempo ha pasado después de ese día en que sentí que nuestro reloj se detuvo. Hoy Paolo está creciendo sano y fuerte junto a su hermanito gracias a la investigación y trabajo del equipo médico y de la Fundación Josep Carreras. Celebramos que Paolo está con nosotros. Hoy celebramos la VIDA cada día”.

Se desconoce la causa exacta que origina la LLA-B. La investigación en este campo es importante y se van conociendo los cambios genéticos que suceden en las células leucémicas. Sin embargo, en la mayoría de los niños con LLA- B se desconoce cuáles son los desencadenantes o los factores que le han originado la leucemia.

Hoy en día no se sabe con seguridad si la fusión MLL-AF4 de esta leucemia es capaz de generar la enfermedad «por sí misma» o, por el contrario, necesita la presencia de una segunda mutación que inicie el proceso leucémico. Las células implicadas en este tipo de leucemia parecen volverse cancerosas antes del nacimiento, lo que significa que este tipo de leucemia no es simplemente un caso de células de la sangre que se multiplican de manera incorrecta sino un problema de desarrollo temprano del feto en primer lugar. Esto hace que sea una enfermedad diferente a la del adulto o, incluso, otros B-ALL de los niños.

El origen prenatal de la traslocación t(4;11) se ha demostrado por estudios de clonogenicidad en gemelos monocigóticos, en los que ambos presentan la traslocación con el mismo punto de ruptura (Ford et al. 1993; Gale et al. 1997), y por estudios retrospectivos en los que la misma traslocación detectada al diagnóstico en el paciente estaba presente en las muestras recogidas en el momento del nacimiento (en la conocida como «prueba del talón» para detección de metabolopatías) (Greaves 2002). Estos datos sugieren que la célula diana en LLA pro-B podría ser una célula de origen embrionario o una célula hematopoyética temprana en desarrollo, lo que explicaría la presencia del gen de fusión en el momento del nacimiento.

La leucemia, como otros tipos de cáncer, no es contagiosa. Ver apartado Leucemia, médula ósea y células sanguíneas.

En la leucemia linfoblástica aguda B, la producción de las células sanguíneas normales se ve alterada por el crecimiento de las células leucémicas en la médula ósea. Esto puede ocasionar:

• Cansancio y palidez (por anemia)
• Aparición de morados y pequeñas manchas rosadas en la piel (petequias) u otros sangrados (por un recuento de plaquetas bajo)
• Fiebre e infecciones que no evolucionan bien (debido al mal funcionamiento de los leucocitos)
• Dolor en las articulaciones y los huesos (por la invasión de la médula ósea por las células leucémicas)
• Adenopatías o aumento de tamaño de los ganglios linfáticos (por ocupación de las células leucémicas en el sistema linfático)

Al inicio de la enfermedad, todos estos síntomas pueden ser muy parecidos a los de una infección por un virus. Cuando los síntomas continúan más de 2-4 semanas, en una mayoría de casos se puede llegar a hacer el diagnóstico. Como no son síntomas específicos o exclusivos de la leucemia, es muy frecuente que se haya consultado en diversas ocasiones al médico antes de que se llegue al diagnóstico. Generalmente, esto no influye en las opciones de curación del niño o niña. Cabe decir que, la LLA MF4 presenta una latencia muy corta (apareciendo antes del primer año de vida),

Generalmente, si un bebé presenta los síntomas característicos, la leucemia se puede diagnosticar con una analítica sanguínea. Al examinar la sangre por el microscopio, se pueden ver células leucémicas. A veces, al comienzo de la enfermedad, estas células no se ven en la sangre y la leucemia se sospecha por los síntomas y algunas alteraciones en la analítica sanguínea. El diagnóstico se confirma mediante una punción de médula ósea (crestas ilíacas) y análisis de las células obtenidas.

El objetivo del tratamiento de la leucemia linfoblástica aguda es eliminar las células leucémicas para permitir que la médula ósea vuelva a trabajar con normalidad.

La quimioterapia con altas dosis de citarabina es el principal tratamiento que recibirán los bebés con LLA. Consiste en la utilización de medicamentos que eliminan las células cancerosas impidiendo que se reproduzcan. El tratamiento tiene fases diferentes y normalmente, dura alrededor de 2 años. En los últimos años, la aplicación a estos pacientes del protocolo INTERFANT-99, ha conseguido aumentar la tasa de supervivencia a aproximadamente 30-40%, resultado que, aunque esperanzador, sigue siendo tremendamente adverso para más de la mitad de los niños diagnosticados con esta enfermedad.

Cuando la quimioterapia se administra por vía intravenosa, para evitar pinchar repetidamente una vena, se utiliza un dispositivo especial llamado catéter. El catéter se introduce en una vena grande que permite administrar todo tipo de medicamentos, así como también extraer sangre para los análisis de sangre, evitando las repetidas punciones al pequeño.

Existe un tipo de catéter, llamado port-a-cath, que se une a un reservorio redondo de plástico o metal que queda bajo la piel del tórax. El port-a-cath es muy práctico en niños porque al quedar bajo la piel no permite que el bebé se lo arranque, es más difícil que se infecte que otros tipos de catéter y permite que el bebé se bañe.

Si la quimioterapia se administra por un catéter venoso llega, por la sangre, a la casi totalidad de las células del cuerpo. Sin embargo, la mayoría de los medicamentos de la quimioterapia no llegan bien al líquido cefalorraquídeo que baña el cerebro y médula espinal. Esto hace que haya células leucémicas que pueden sobrevivir en este líquido. Con el fin de prevenir que las células leucémicas que llegan al líquido cefalorraquídeo sobrevivan y sean la causa de una futura recaída al sistema nervioso, se debe administrar quimioterapia directamente en el líquido cefalorraquídeo, mediante punciones lumbares (quimioterapia intratecal). Los bebés afectados de LLA MLL AF4 tienen un alto riesgo de afectación de la leucemia en el sistema nervioso central (SNC).

Los pacientes de LLA MLL AF4 son pacientes que presentan un alto riesgo de recaída y, por tanto, recibirán un tratamiento más intensivo. Al asignar una categoría de riesgo, los médicos consideran:

• la presencia del reordenamiento del gen MLL: este reordenamiento indica que habrá una respuesta más deficiente a la terapia.
• la edad: Los bebés que tienen cerca de 1 año generalmente responden mejor al tratamiento que los bebés menores de 6 meses.
• la cantidad de glóbulos blancos: un recuento muy alto de glóbulos blancos en el momento del diagnóstico indica que habrá una respuesta más deficiente a la terapia.
• el tiempo de respuesta a la terapia temprana

Alrededor de dos tercios de los bebés tendrán una recaída dentro de un año después del diagnóstico. De momento, no existen protocolos de tratamiento para las recaídas de LLA en los niños menores de 1 año. Estos pacientes deben ser tratados por equipos con experiencia específica.

Cuando no se observan células de la leucemia en la médula ósea ni en ningún otro lugar se dice que el paciente está en remisión completa. En los casos que hay una recaída, se vuelve a administrar quimioterapia y, según el caso, se realiza un trasplante de médula ósea. 

Tipos de quimioterapia

La quimioterapia que recibirá este tipo de pacientes es de alto riesgo. En todo caso, todos los niños, con independencia del grupo de riesgo al que pertenezcan, recibirán

1. un tratamiento inicial llamado tratamiento de inducción, de quimioterapia intensiva seguido de
2. un tratamiento de consolidación o intensificación. Después se sigue de:
3. un tratamiento de mantenimiento que consiste en una quimioterapia de intensidad baja, consistente en pastillas (administración oral) y que permite, en la mayoría de los casos, hacer una vida casi normal, volver a la escuela y a las actividades deportivas u otras extraescolares. En la mayoría de estos bebés, debido al alto riesgo de recaída, se procede a trasplante de médula ósea en lugar del tratamiento de mantenimiento.

A pesar de la gran investigación que están llevando algunos equipos, de momento la tasa de supervivencia general de los pacientes de LLA MF4 es de menos de un 30-40%.

Después de completar el tratamiento, el niño seguirá controles periódicos por su médico hematólogo y por otros especialistas en caso necesario. Los controles se realizan para evaluar una posible recaída y para hacer un seguimiento y un tratamiento de las posibles complicaciones a largo plazo. Estos controles se van espaciando progresivamente hasta hacerse una vez al año. Es recomendable realizar un seguimiento como mínimo anual a largo plazo para poder detectar pronto y poder tratar, si aparecieran, las secuelas del tratamiento o de la leucemia

A continuación, hacemos unas recomendaciones de carácter general y que responden a algunas de las preguntas más frecuentes que realizan los padres de los niños con leucemia:

• ¿Se le caerá el pelo? ¿Cuándo? ¿Lo debemos cortar?

Con la quimioterapia que recibirá para tratar la leucemia, el cabello se le caerá. Generalmente, esto sucede a las 2-3 semanas del inicio de la quimioterapia. Si el niño o la niña tiene el pelo largo, es más adecuado cortarlo corto antes de que empiece a caer. No es necesario, ni conveniente desde el punto de vista psicológico, cortarlo durante los primeros días del ingreso. Tampoco hay que explicarle este hecho en un primer momento. Sí conviene, sin embargo, abordar este tema con el niño antes de que empiece a caer. El cabello vuelve a salir al cabo de 2-4 semanas de haber iniciado la fase de tratamiento de mantenimiento, en la que la quimioterapia es de menor intensidad.

• Higiene

Debido a que el niño tiene disminuidas sus defensas ante las infecciones (por la propia enfermedad y también por el tratamiento administrado), es conveniente mantener una higiene corporal adecuada del niño, de la habitación del hospital y del domicilio familiar, así como de sus juguetes.

Es recomendable evitar aquellos juguetes que almacenen mucho polvo y las cajas de cartón. Tampoco se ha de almacenar comida fuera del frigorífico. Las plantas están prohibidas en la habitación, ya que en la tierra hay esporas de hongos.

El orden facilita la limpieza por parte del personal de la limpieza del hospital.

• Visitas

Es conveniente reducir el número de visitas en la habitación del niño, ya que pueden ser portadoras de infecciones. Es recomendable que no haya más de 2 acompañantes en la habitación y que se laven las manos antes de entrar. Si alguno de los visitantes tiene algún proceso infeccioso (resfriado, conjuntivitis …) es preferible que no venga.

En el caso de que éste sea el padre, la madre u otra persona que cuide del niño y que no se pueda prescindir de su atención, convendría que se pusieran una mascarilla y se lavaran las manos antes de entrar en contacto con el niño.

• Alimentación

El niño que recibe tratamiento con quimioterapia intensiva debe recibir una alimentación variada. Es conveniente, cuando la cifra de leucocitos es baja, evitar los alimentos crudos que no se puedan pelar (por ejemplo: lechuga, fresas, tomate crudo).

En ocasiones la quimioterapia puede quitar el hambre, o incluso provocar náuseas. Durante los días que esté recibiendo la quimioterapia, no conviene forzar al niño para que coma, porque puede ser contraproducente.

Por otro lado, los corticoides (prednisona y dexametasona) que recibirá en algunas fases del tratamiento pueden aumentar mucho el apetito, incluso con ansiedad. Si bien se les puede permitir comer algo más que las comidas que se sirven en el hospital, no se les debe dejar comer sin límite, ya que con frecuencia no lo toleran bien y puede ocasionar dolor de estómago.

• Tratamiento de la leucemia linfoblástica aguda en niños. National Cancer Institute.
• Leucemia linfoblástica aguda en niños y adolescentes. St Jude International

MATERIALES LEUCEMIA INFANTIL

• Los bebés también tienen leucemia. Fundación Josep Carreras contra la leucemia.
• Leucemia infantil. Los pequeños imparables. Fundación Josep Carrerascontra la leucemia.
• Juego recortable Medulín. Fundación Josep Carreras contra la leucemia.

La Fundación Josep Carreras dispone de un cuento “El bebé forzudo” dirigido a niños o hermanos que padecen leucemia. Está especialmente dirigido a niños hasta los 6 años. Si quieres solicitarlo, puedes enviarnos un correo a imparables@fcarreras.es.

TRASPLANTE DE MÉDULA ÓSEA

• Guía del Trasplante de Médula Ósea. Fundación Josep Carreras contra la leucemia.
• ¿Qué es el HLA y cómo funciona? Fundación Josep Carreras contra la leucemia.
• La Enfermedad Injerto contra Receptor Fundación Josep Carreras contra la leucemia.
• Historia del Trasplante de Médula Ósea. Fundación Josep Carreras contra la leucemia.
• ¿Cómo se realiza la búsqueda de un donante compatible anónimo? Fundación Josep Carreras contra la leucemia.
• Guía de cuidados para niños trasplantados. TransplantCHild.
• El trasplante de células madre: un libro para colorear. Leukeamia and Lymphoma Society.

MANUALES DE APOYO

• ¿Cómo enfrentarse a la leucemia y el linfoma en niños? Leukemia & Lymphoma Society.
• VIVIR APRENDIENDO. Protocolo de actuación para alumnos con cáncer AFANION.
• Guía de apoyo para padres de niños oncológicos ASION.
• Guía para jóvenes y adolescentes con cáncer ASION.
• Alumnado con cáncer. guía para docentes ASION.
• La importancia del comportamiento de los padres cuando un niño tiene cáncer ASION.
• Mi hijo tiene cáncer. ¿Qué hago? FARO.

ALIMENTACIÓN

• ¿Cómo mantener una alimentación saludable durante el tratamiento? Fundación Josep Carreras contra la leucemia.
• “Buen provecho”. Consejos dietéticos durante el tratamiento AFANION.
• ‘Las recetas mágicas de Jabel’. Isabel Rojas Murcia, Carolina Mangas Gallardo.

OTROS

• Información sobre los efectos a largo plazo y tardíos del tratamiento para la leucemia o el linfoma en los niños Leukemia & Lymphoma Society.
• Mi hermano tiene cáncer Fundación Josep Carreras contra la leucemia.
• La escuela en un hospital Fundación Josep Carreras contra la leucemia.
• Educando ilusiones. Guía para la intervención psicoeducativa en niños y adolescentes con cáncer FARO.
• El cáncer en la adolescencia Fundación Josep Carreras contra la leucemia.
• Documental ‘La leucemia y los adolescentes’ Fundación Josep Carreras contra la leucemia.
• Documental ‘Los bebés también tienen leucemia’ Fundación Josep Carreras contra la leucemia.
• 7 formas de ponerse un pañuelo Fundación Josep Carreras contra la leucemia.
• Cuento ‘La princesa Luzie y los caballeros de la quimio’ ASPANAFOA.
• Cuento ‘Vamos a quimioterapia’.
• Cuento ‘Vamos a radioterapia’.
• Cuento ‘Gasparín Super Quimio’ Federación Española de Padres de Niños con Cáncer.
• Vídeo ‘Charlie Brown y la leucemia’.
• Cuento ‘Toby y la máquina voladora’.
• Cuento ‘El hada de las estrellas’ AECC.
• Cuento ‘Lina la pequeña golondrina’ Osakidetza.

• ANDEX (Sevilla)
• ALES (Jaén)
• ASPANOMA (Málaga)
• AUPA (Granada)
• ARGAR (Almería)

• ASPANOA

• GALBÁN

• AFANION

• PYFANO

• FUNDACIÓ D’ONCOLOGIA INFANTIL ENRIQUETA VILLAVECCHIA
• AFANOC

• ASPANION

• AOEX
• DANDO COLOR Y CALOR (Badajoz)

• ASANOG
• BICOS DE PAPEL (Vigo)

• ASPANOB

• PEQUEÑO VALIENTE
• FUNDACIÓN ALEJANDRO DA SILVA

• FARO

• AAA (asociación de adolescentes y Adultos Jóvenes con Cáncer)
• ASION
• FUNDACIÓN CAICO
• FUNDACIÓN ALADINA
• FUNDACIÓN UNOENTRECIENMIL

• AFACMUR

• ADANO

• ASPANAFOA (Álava)
• ASPANOVAS (Vizcaya)
• ASPANOGI (Guipúzcoa)

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