A pesar de no estar aún disponible para todo el sistema de salud español, existe una técnica de diagnóstico precoz común para las diferentes formas genéticas de IDCG aplicable en la prueba de sangre seca de talón del recién nacido llamada T-cell Receptor Excision Circles (TRECs).

Esta iniciativa ha surgido recientemente como una herramienta no invasiva útil para investigar la producción de linfocitos T por parte del timo. Los datos aportados en los diferentes estados de los EEUU donde se aplica desde 2008 demuestran su utilidad en el diagnóstico y el tratamiento de estos pacientes, con un porcentaje de falsos positivos y negativos muy bajo y una evidente mejoría del pronóstico vital de estos pacientes. En Catalunya, desde enero de 2017, se realiza un cribado universal de todos los recién nacidos y ya se ha podido detectar y tractar IDP.

Aunque la mayoría de las IDP se presentan en la infancia, pueden manifestarse a cualquier edad y es muy importante pensar en estas entidades también en el paciente adulto. La edad de inicio de la sintomatología también permite orientar hacia un defecto u otro del sistema inmune. 

A modo de ejemplo, las infecciones graves durante los primeros meses de vida orientan a una IDP combinada, en cambio en las IDP predominantemente humorales, las infecciones comienzan habitualmente después de los 5-6 meses de vida, momento en que las inmunoglobulinas maternas dejan de estar presentes.

La inmunodeficiencia común variable se puede presentar a cualquier edad, aunque del mismo modo que en el caso del déficit de IgA, el diagnóstico no se puede confirmar hasta que el paciente haya cumplido 4 años. De todos modos, hay que tener presente que se trata de tan solo de datos orientativos, ya que cada vez más se describen formas “atípicas” de ciertas IDP que se presentan de forma más leve y tardía que las formas clásicas.

Hay que tener presente que la gran mayoría de las IDP se diagnostican con una correcta historia clínica y exploración física, un hemograma y una determinación de inmunoglobulinas (Ig) plasmáticas, y son pruebas disponibles en la mayoría de los laboratorios y en atención primaria.

Así, en caso de sospecha de una IDP, el estudio inicial debe incluir:

- Hemograma, con recuento diferencial de células sanguíneas, donde podemos reconocer linfopenia o neutropenia.

- Recuento de Ig séricas (IgG, IgM e IgA): para evaluar principalmente hipogammaglobulinemia. También debemos considerar situaciones especiales de diagnóstico diferencial o sospecha dirigida donde la IgE puede ser muy útil.

Un segundo paso diagnóstico incluiría:

- La determinación de anticuerpos funcionales contra antígenos proteicos, tales como el tétanos, o polisacáridos como el neumococo o Salmonella typhi. Éstos podrían estar ausentes aún cuando previamente tengamos niveles totales de Ig en rango normal.

- Inmunofenotipo linfocitario: CD3+ (linfocitos T), CD3+CD4+, CD3+CD8+, índice CD4/CD8, CD19 (linfocitos B) y CD56+ (NK).

- Función proliferativa de los linfocitos. Evalúa la capacidad de los linfocitos a reaccionar in vitro a diferentes estímulos para poder hacer el paralelismo a lo que podría ocurrir in vivo. Sirve para detectar los casos de inmunodeficiencias combinadas.

- Ante una leucocitosis con Ig normales o altas, y presencia de abscesos en piel o diferentes órganos, realizar un test de la capacidad oxidativa de los granulocitos mediante citometría de flujo (para descartar la enfermedad granulomatosa crónica) y valorar el déficit de adhesión leucocitaria (aunque es una entidad extremadamente infrecuente).

- Estudio del complemento con CH50 y AP50.

- Estudios genéticos (Sanger, paneles de IDP, exoma, genoma, array-CGH, etc.)

Es importante evaluar los resultados de acuerdo con los valores de referencia para cada edad, ya que existen diferencias significativas y que, si no tenemos en cuenta, pueden hacer pasar por alto la sospecha diagnóstica de una IDP. 

Siempre es importante la orientación, dependiendo de la sospecha diagnóstica, ya que evitaremos realizar estudios innecesarios que generen una pérdida de tiempo y de recursos. Sin embargo, cuando el diagnóstico es incierto y la sospecha es elevada, son necesarias pruebas adicionales, tales como estudios funcionales o moleculares que deben ser realizados en centros de referencia.

El avance del conocimiento respecto a la etiología, aspectos clínicos y terapéuticos, ha mejorado profundamente el pronóstico de estos pacientes en los últimos años. El tratamiento de los pacientes con IDP se divide en el llamado tratamiento de soporte y los tratamientos curativos como se describe a continuación.

TRATAMIENTO DE SOPORTE

* Terapia de sustitución con inmunoglobulinas (Igs):

Las Igs son preparaciones de plasma extraídas de un pool de miles de donantes. Contienen anticuerpos neutralizantes contra numerosos patógenos virales y bacterianos. Son sometidas a procesos de esterilización con lo que se consigue eliminar otras proteínas y virus vivos tales como VHB, VIH, VHC. Es el tratamiento de elección en pacientes con alteraciones significativas en la inmunidad humoral, como son la inmunodeficiencia común variable (IDCV), la agammaglobulinemia ligada al cromosoma X (ALX), y los defectos de producción de anticuerpos, así como de las inmunodeficiencias combinadas y muchos otros síndromes que asocian inmunodeficiencia. Se pueden administrar por vía endovenosa o subcutánea y reducen la incidencia y la gravedad de las infecciones, disminuyendo por tanto la morbilidad y mortalidad de estos pacientes.

Para ello es necesario mantener las concentraciones valle de IgG en suero por encima de 600-800 mg/dl, antes de una nueva administración, aunque tanto la dosis como las concentraciones valle a obtener deben de individualizarse en cada paciente según su tasa de infecciones.

* Tratamiento antimicrobiano:

La terapia antimicrobiana debe ser instaurada precozmente en pacientes con manifestaciones infecciosas. Es imprescindible obtener cultivos adecuados por la posibilidad de patógenos oportunistas que son frecuentes en pacientes con IDP.

Los antibióticos profilácticos, no recomendados de forma rutinaria, son indicados algunas veces para proteger al paciente de patógenos a los cuales puede ser susceptible. Un ejemplo de esto es el tratamiento con trimetoprim-sulfametoxazol en pacientes con síndrome de hiper IgM y en aquellos con defectos de células T posterior al trasplante de precursores hematopoyéticos para protección de la neumonía por Pneumocystis jirovecii.

La profilaxis antimicrobiana primaria es esencial en los defectos fagocíticos y debe ser considerada para defectos del complemento y en el síndrome de hiper IgE. En ciertas IDP con elevada susceptibilidad a infecciones bacterianas, fúngicas o víricas será necesario establecer una profilaxis antimicrobiana prolongada valorándola de manera individual.

* Otras terapias:

La sustitución enzimática ha sido utilizada en la deficiencia de ADA, siendo la primera deficiencia enzimática humana tratada con terapia sustitutiva.

Por otro lado, el interferón gamma se ha utilizado como tratamiento en la enfermedad granulomatosa crónica y las inmunizaciones frente a microorganismos encapsulados se recomienda en ciertas deficiencias del complemento. Se dispone de derivado de concentrado de plasma de inhibidor de la C1 esterasa recombinante para el tratamiento del angioedema hereditario. Del mismo modo, ciertas inmunodeficiencias con complicaciones autoinmunes o inflamatorias requieren de tratamientos inmunosupresores como micofenolato, rapamicina, ruxolitinib y otros agentes monoclonales.

TRATAMIENTO CURATIVO

* Trasplante de precursores hematopoyéticos:

El trasplante de precursores hematopoyéticos es, junto a la terapia génica, la única opción curativa para muchas IDP. Es el tratamiento de elección para algunas inmunodeficiencias como la inmunodeficiencia combinada grave (IDCG), el síndrome de Wiskott-Aldrich, enfermedad granulomatosa crónica, entre otras.

En los pacientes con IDCG que reciben un trasplante de un donante HLA idéntico, los índices de supervivencia alcanzan el 90%; estos son datos similares a cuando el trasplante es de un donante no familiar pero compatible y se realiza de manera muy precoz. El diagnóstico precoz y la búsqueda de donantes óptimos, junto con el acondicionamiento, en los casos que corresponda, consigue resultados más favorables.

* Terapia génica:

La terapia génica empieza a ser una realidad para muchas IDP como el síndrome de Wiskott-Aldrich, la deficiencia de ADA, algunas formas de IDCG, algunas formas de enfermedad granulomatosa crónica entre otras. Aunque en los primeros ensayos se han tratado de forma exitosa varias IDP, el resultado de esta terapia es desigual y, desafortunadamente, varios pacientes han desarrollado posteriormente un síndrome mielodisplásico asociado a la activación de protooncogenes por parte del vector. Con la utilización de nuevos vectores en la última década se han realizado múltiples terapias génicas exitosas sin estos efectos indeseables siendo ahora una opción viable para diversas IDP.