La leucemia linfoblástica aguda (también denominada leucemia linfoide aguda o LLA) es un tipo de cáncer de la sangre en el que, por causas desconocidas, se producen cantidades excesivas de linfocitos inmaduros (linfoblastos). Las células cancerosas se multiplican rápidamente y desplazan a las células normales de la médula ósea, el tejido blando del centro de los huesos dónde se forman las células sanguíneas.

En condiciones normales los linfocitos se producen en la médula ósea y en otros órganos del sistema linfático (timo, ganglios, bazo), siendo los encargados de nuestra defensa al ser capaces de atacar, directamente o a través de la producción de unas sustancias denominadas anticuerpos, a todo agente que invada o célula anómala que se produzca en nuestro organismo. En la LLA, los linfoblastos (precursores de los linfocitos) se fabrican en cantidades excesivas y no maduran. Estos linfocitos inmaduros invaden la sangre, la médula ósea y los tejidos linfáticos, haciendo que se inflamen y aumenten su tamaño normal. También pueden invadir otros órganos, como los testículos o el sistema nervioso central.

Si bien la LLA suele afectar predominantemente a niños, no es infrecuente observarla en adolescentes y adultos jóvenes. En adultos, este tipo de leucemia predomina en los jóvenes de sexo masculino (edad media entre 25 y 30 años). Tan sólo un 10-15 % de los pacientes superan los 50 años. En España, la incidencia anual de LLA en adultos es de 30 nuevos casos por millón de habitantes y año.

La leucemia linfoblástica aguda puede afectar a los linfocitos B, que producen anticuerpos para ayudar a combatir las infecciones, o a los linfocitos T, responsables de coordinar la respuesta inmune mediada por células. Por ello, la OMS clasifica a las LLA de acuerdo con el tipo de linfocito afectado y el grado de maduración del mismo, distinguiéndose:

- Leucemia linfoblástica aguda de precursores B (incluye diversos subtipos identificables mediante estudios inmunofenotípicos, que se denominan Pro-B, Pre-B común, Pre-B)

- Leucemia linfoblástica aguda de precursores T (incluye diversos subtipos identificables mediante estudios inmunofenotípicos, que se conocen como Pro-T, Pre-T, tímica cortical y tímica madura)

- Leucemia linfoblástica de precursores B maduros (también llamada LLA Burkitt-like)

En todas ellas pueden detectarse translocaciones cromosómicas (desplazamiento de parte de un cromosoma a otro cromosoma) y alteraciones en determinados genes que hacen variar el pronóstico y el tratamiento de la enfermedad. Por ejemplo, la presencia del denominado cromosoma Filadelfia, una translocación entre los cromosomas 9 y 22 [t(9;22)], confiere un especial mal pronóstico a esta variedad de LLA, obligando a un tratamiento diferente al del resto de LLA.

Las manifestaciones clínicas de los enfermos de leucemia linfoblástica aguda reflejan, por una parte, una insuficiencia medular, es decir, la falta de producción de células normales de la sangreprovocada por la proliferación de los linfoblastos en la médula ósea y, por otra, la  infiltración de  los distintos órganos y tejidos por los linfoblastos. El comienzo es casi siempre agudo y las manifestaciones clínicas no suelen preceder al diagnóstico en más de dos meses. Lo habitual es que el enfermo presente síntomas como: pérdida de apetito, sensación de debilidad y fatiga, fiebre, dolores óseos, articulares y musculares, hematomas en brazos y piernas, producidos por la falta de plaquetas. En ocasiones se producen verdaderas hemorragias espontáneas (nariz, encías) o bien hemorragias excesivas en pequeñas heridas.

Algunos pacientes pueden presentar infecciones (abscesos, sinusitis, neumonía, etc.) como síntoma inicial. En otros, puede observarse un aumento del tamaño de los ganglios linfáticos y molestias abdominales como consecuencia del crecimiento del hígado y el bazo. Un pequeño porcentaje de enfermos puede presentar manifestaciones como consecuencia de la compresión de estructuras vecinas (por ejemplo, las del interior del tórax) por parte de los ganglios linfáticos inflamados, o bien síntomas derivados de la infiltración del sistema nervioso central (dolor de cabeza, vómitos, somnolencia, etc.), de los testículos (dolor, hinchazón) o de los huesos (dolores óseos).

Aunque cualquier órgano puede estar infiltrado por los linfoblastos, los más frecuentemente afectos son el hígado, el bazo y los ganglios linfáticos. En los niños, la frecuencia de infiltración de estos órganos es del 80 %, 70 % y 50 %, respectivamente, mientras que es algo menor en adultos. La infiltración de otros órganos como las mamas, los testículos o la piel y las mucosas es muy poco frecuente en el momento del diagnóstico, aunque puede constituir la localización inicial de las recaídas.

Para efectuar un diagnóstico preciso, deberán realizarse diversas extracciones de sangre y de médula ósea (obtenida esta última mediante punción del esternón o del hueso de la cadera) en la que se analizarán diversos aspectos como el recuento de leucocitos, hematies y plaquetas, y el estudio exhaustivo de los linfoblastos mediante su observación al microscopio y la aplicación de otras técnicas diagnósticas como el estudio del fenotipo, el estudio de las alteraciones de los cromosomas y de los posibles genes alterados. Además, se efectuarán radiografías para valorar si existe aumento de tamaño de los ganglios del interior del tórax o del abdomen y se valorará si la enfermedad se ha extendido al sistema nervioso central mediante una punción lumbar con el fin de analizar el líquido cefalorraquídeo que baña dicho sistema.

El tratamiento de la leucemia linfoblástica aguda se determinará en cada caso teniendo en cuenta la edad, el estado general del paciente y otros factores con valor pronóstico como el número de leucocitos y la existencia de alteraciones en los cromosomas o en ciertos genes.

El objetivo principal de cualquier tratamiento en las leucemias u otras hemopatías malignas es conseguir la remisión completa, es decir la eliminación de tanta cantidad de células leucémicas como sea posible. Ello se puede medir en la actualidad estudiando la llamada enfermedad residual mediante técnicas específicas capaces de detectar alteraciones moleculares. Para lograr este objetivo el tratamiento se realiza en tres fases: de inducción a la remisión, de consolidación/intensificación y de mantenimiento.

La fase de inducción a la remisión se basa siempre en quimioterapia intensiva, que consiste en la administración de medicamentos antileucémicos por vía intravenosa con el objetivo de lograr que desaparezcan las células leucémicas de la sangre y la médula ósea, permitiendo así la producción normal de las otras células sanguíneas. Esta situación clínica de remisión completa suele alcanzarse tras el primer ciclo de tratamiento en el 80-85 % de los adultos. Se considera que un paciente ha alcanzado la remisión completa cuando la cifra de linfoblastos en la médula ósea es inferior al 5 %.

A continuación, debe efectuarse un tratamiento de consolidación/intensificación con la finalidad de reducir la enfermedad residual tanto como sea posible. Comienza una vez que la leucemia está en remisión completa. El objetivo de las terapias de consolidación e intensificación es destruir las células leucémicas restantes que pueden no estar activas, pero pueden comenzar a reproducirse y causar una recaída. El número de ciclos y su composición puede variar en función de los distintos protocolos terapéuticos.

La tercera fase del tratamiento se llama de mantenimiento y tiene como objetivo destruir toda célula leucémica restante que pudiera reproducirse a largo plazo y producir una recaída. Su duración es de dos años. Durante todo este tiempo, de forma periódica y con la finalidad de eliminar posibles células leucémicas acantonadas en el sistema nervioso, deben practicarse diversas punciones lumbares para administrar tratamiento en este nivel.

El tratamiento hasta ahora descrito es el que suele aplicarse a pacientes considerados de riesgo estándar, es decir, aquellos en los que la leucemia tiene un pronóstico más favorable. En los pacientes considerados de alto riesgo (con un elevado riesgo de recaída de la enfermedad, o tras una recaída,) está indicada la realización de un trasplante de progenitores hematopoyéticos (médula ósea, sangre periférica o sangre de cordón umbilical) a partir de un donante compatible (trasplante alogénico), idealmente un hermano histocompatible o, en su defecto, un donante voluntario no emparentado localizado a nivel mundial o una unidad de sangre de cordón umbilical. Recientemente también se emplean trasplantes a partir de familiares parcialmente compatibles (denominados trasplantes haploidénticos), cuando no es posible efectuar algún tipo de los trasplantes antes mencionados.

El trasplante autólogo de progenitores hematopoyéticos no suele incluirse en los protocolos de tratamiento estandarizados de las LLA debido al alto riesgo de recaídas (más de 60%) tras el mismo.

Recientemente se ha incorporado un nuevo tipo de tratamiento para la leucemia linfoblástica aguda, que es la inmunoterapia. Consiste en atacar específicamente a las células leucémicas con anticuerpos monoclonales y, mas recientemente, con linfocitos T modificados genéticamente para que ataquen con precisión a los linfoblastos. La inmunoterapia se aplica por ahora en pacientes con leucemia linfoblástica de fenotipo B que han recaído, pero se está investigando si en un futuro próximo puede emplearse con éxito en el tratamiento inicial de la enfermedad. 

El pronóstico de los pacientes afectos de leucemia linfoblástica aguda varía sustancialmente en función de diversos factores de riesgo. La edad, la cantidad inicial de linfoblastos, el subtipo de LLA de que se trate, la presencia de localizaciones extramedulares (mediastino, sistema nervioso, testículos), la presencia de anomalías genéticas y, muy en especial la lentitud en la obtención de la remisión completa tras el tratamiento inicial son parámetros predictivos de un pronóstico desfavorable. Con todo, el parámetro pronóstico más importante en el momento actual es la cantidad de enfermedad residual que tienen los pacientes tras el tratamiento de inducción y el de consolidación.

En las LLA de los adultos se acostumbran a identificar dos grupos pronósticos: las LLA de riesgo estándar (20-25 % de los casos con una supervivencia esperada del 60 % o algo superior) y las LLA de alto riesgo (con una frecuencia del 70-75 % y una supervivencia esperada del 40 %). Esta clasificación permite asimismo modular la intensidad del tratamiento del paciente*.

*Estas cifras son valores estadísticos promedios que en ningún caso pueden aplicarse a casos individuales ya que la evolución de cada paciente depende absolutamente de su estado, su edad y las posibles complicaciones que se presenten.

Subtipos concretos

Existen diferentes subtipos de Leucemia Linfoblástica Aguda:

- LLA B madura (Burkitt-like). Con las pautas de tratamiento actuales el pronóstico de esta variedad de LLA ha mejorado notablemente con supervivencias cercanas al 70 % sin necesidad de realizar trasplante en muchos casos.

- LLA con cromosoma Filadelfia. A pesar del progreso que ha supuesto el empleo, junto con la quimioterapia intensiva, de los nuevos inhibidores de la tirosincinasa (imatinib, dasatinib, nilotinib y ponatinib), esta variedad de LLA requiere indefectiblemente de la realización de un trasplante alogénico (de donante familiar o no emparentado o de sangre de cordón umbilical) para la curación (alcanzable en el 50-60 % de los pacientes en el momento actual).

Existen diferentes subtipos de Leucemia Linfoblástica Aguda de tipo B:

- LLA B madura (Burkitt-like). Con las pautas de tratamiento actuales el pronóstico de esta variedad de LLA ha mejorado notablemente con supervivencias cercanas al 70 % sin necesidad de realizar trasplante en muchos casos.

- LLA Filadelfia positiva. A pesar del progreso que ha supuesto el empleo, junto con la quimioterapia intensiva, de los nuevos inhibidores de la tirosincinasa (imatinib, dasatinib, nilotinib), esta variedad de LLA requiere indefectiblemente de la realización de un trasplante alogénico (de donante familiar o no emparentado o de sangre de cordón umbilical) para la curación (alcanzable en el 50-60 % de los pacientes).

 

Para más información de calidad sobre la leucemia linfoblástica aguda en adultos, puedes consultar las siguientes páginas web:

• Tratamiento de la leucemia linfoblástica aguda. National Cancer Institute.

• Información sobre leucemia linfoblástica aguda. AEAL

Existen otros recursos y enlaces de interés que pueden ser de utilidad para el paciente adulto de leucemia linfoblástica aguda:

• Guía del Trasplante de Médula Ósea. Fundación Josep Carreras

• Recomendaciones básicas para pacientes en relación a la toxicidad por quimioterapia. Guía GEPAC.

• Recomendaciones generales sobre la alimentación durante el tratamiento del cáncer. ICO

• "En el amor y en el cáncer", el libro para las parejas de los pacientes. Fundación Más que ideas.

• Enfermedad del Injerto contra el huésped. Leukaemia and Lymphoma Society