El Linfoma difuso de células B grandes

El linfoma difuso de células B grandes es el tipo de linfoma no Hodgkin más frecuente ya que representa el 30% de todos los linfomas no Hodgkin. Es diagnosticado en alrededor de 3.000 nuevas personas cada año en España. Se trata de un linfoma de tipo B agresivo (de crecimiento rápido). Su incidencia es de 50-60 nuevos casos por millón de habitantes y año y aumenta con la edad.

Aunque se observa en cualquier edad, la edad mediana de los pacientes con linfomas de células grandes es de 60-65 años. Debido a los avances en el diagnóstico de las enfermedades neoplásicas utilizando técnicas de estudio de genes implicados en el origen de los linfomas, se han podido identificar subtipos dentro de esta categoría con diferente pronóstico.

En este sentido se puede hablar principalmente de dos subtipos: el linfoma difuso de tipo centro germinal y el de célula B activada.

Las causas del LDCGB se desconocen, como ocurre en la mayoría de los linfomas, y respecto a los síntomas lo más frecuente es la aparición de un ganglio aumentado de tamaño (ver apartado general de los LNH). Otro motivo de consulta puede ser por tos seca persistente con hallazgo en la radiografía de tórax de una masa a nivel de mediastino (región localizada entre ambos pulmones). En el 30% de los casos el paciente presenta los llamados síntomas B (pérdida de peso superior al 10% en los últimos seis meses sin causa determinada, fiebre vespertina y sudación nocturna) además de cansancio.

En aproximadamente un tercio de los pacientes, el LDCBG afecta inicialmente a órganos que no pertenecen al sistema linfático. Los más frecuentes se dan en el tubo digestivo, siendo la localización principal en el estómago, aunque pueden darse desde las glándulas salivares y amígdalas, hasta el intestino grueso. Estas tumoraciones pueden producir dolor y obstrucción al tránsito gastrointestinal normal, pero también producir úlceras y hemorragias digestivas. Los linfomas extraganglionares pueden aparecer en cualquier órgano o lugar del cuerpo humano.

El estudio histológico del ganglio debe siempre completarse mediante un estudio inmunohistoquímico, citogenético y molecular para tener perfectamente tipificado al linfoma y realizar un correcto diagnóstico diferencial con otros linfomas similares. Es importante descartar alteraciones cromosómicas típicas de otro tipo de linfomas como la t(14,18) propia del folicular (si bien frecuentemente se asocian ambos tipos de linfoma), o la t(11,14) típica del linfoma del manto. La tinción de Ki-67 en la muestra de biopsia es útil para valorar la actividad proliferativa de este tipo de tumores.

En el estudio de extensión (ver apartado general de LNH) hay que valorar además de las pruebas mencionadas anteriormente la realización de una punción lumbar (citometría de flujo +/-citología): indicada en aquellos pacientes que presenten alto riesgo de afectación de SNC como son aquellos con afectación testicular, de la mama, renal, epidural o cuando hay más de una localización extraganglionar y LDH muy elevada.

En el LDCGB se aplica un score pronóstico llamado IPI, complementario al estadio del linfoma, y que se basa en los siguientes factores de riesgo: edad del paciente, afectación extraganglionar, estadío, LDH y estado general del paciente.

El tratamiento de elección para el LDCBG es la quimioterapia asociada con radioterapia (sobre áreas afectas localizadas o de gran tamaño), ya que es un tipo de linfoma que tiende a crecer rápidamente.

El esquema quimioterápico más empleado en la actualidad es el denominado R-CHOP, que asocia rituximab a ciclofosfamida, adriamicina, vincristina y prednisona, con una frecuencia de administración y número de ciclos variable según cada caso. La radioterapia puede ser efectiva para tratar áreas afectas localizadas. El trasplante de progenitores hematopoyéticos (normalmente autogénico y más excepcionalmente alogénico) queda limitado a los pacientes refractarios al tratamiento de primera línea o en recaída, siempre que la enfermedad permanezca quimiosensible. En casos específicos donde exista riesgo de infiltración del sistema nervioso central se ha de valorar la administración con cada ciclo quimioterapia intratecal (inyectada directamente en el líquido cefalorraquídeo mediante punción lumbar) o bien utilizar altas dosis de metotrexato por vía intravenosa, ya que este medicamento también puede alcanzar el líquido cefalorraquídeo.

En los LDCBG en etapas I y II, la quimioterapia R-CHOP se administra a menudo entre 3 y 6 ciclos repetidos cada 3 semanas, los cuales podrían ser seguidos de radioterapia en las áreas de ganglios linfáticos afectadas. En los estadios III y IV, se administrarán por lo menos 6 ciclos de R-CHOP como tratamiento de primera línea. Se han investigado diferentes maneras de mejorar la eficacia del régimen quimioterápico CHOP en pacientes de un mayor riesgo escalando las dosis, adoptando otros medicamentos o acortando el intervalo entre ciclos.

Existe un subgrupo específico de LDCGB con una entidad propia, el linfoma primario mediastínico, el cual se caracteriza, como indica su nombre, por una masa en mediastino (ubicado entre los pulmones) generalmente de grandes dimensiones. El motivo de consulta suele ser tos persistente o bien un cuadro más llamativo y grave denominado síndrome de vena cava superior, que se caracteriza por edema e inflamación de toda la cara, cuello y tórax superior, síntomas respiratorios, dificultad para tragar, todo ello secundario a la compresión de la vena cava superior. En este linfoma se usa frecuentemente un régimen más intensivo llamado DA-EPOCH que contiene rituximab, etopóxido, adriamicina, vincristina, ciclofosfamida y prednisona.

Otro subgrupo caracterizado por su agresividad y pobre respuesta a los tratamientos convencionales son los linfomas doble o triple hit, denominados así por la presencia de unos marcadores concretos (reordenamiento c-myc, bcl2 y/ó bcl 6). En este caso la profilaxis con intratecal está indicada.

En caso de recaída o refractariedad al tratamiento de primera línea los esquemas más usados son DHAP (dexametasona, citarabina y cisplatino), ESHAP (etopósido, metilprednisolona, citarabina y cisplatino) o ICE (ifosfamida, carboplatino y etopósido).

El trasplante de células madre de la sangre, concretamente autólogo, puede indicarse a posteriori en pacientes jóvenes (<70 años) con un mayor riesgo de que el linfoma recaiga, como son aquellos pacientes refractarios al tratamiento de primera línea o bien que han recaído después de ésta, y siempre que la enfermedad permanezca quimiosensible. Sin embargo con la aparición de la inmunoterapia, sobre todo la terapia CART, la indicación del trasplante empieza a ser cuestionada, sobre todo más allá de la segunda línea, y la indicación del alogénico, que clásicamente se ofrecía en pacientes que recaían tras un autólogo, es cada vez menos frecuente.

La terapia CART, dirigida frente al CD19 que es un marcador común de la célula linfomatosa, tiene ya indicación establecida en el LDCBG de adultos, en las siguientes situaciones:

• Refractariedad primaria tras 2 líneas previas de tratamiento
• Primera recaída sin respuesta, o más allá de la segunda recaída
• Recaída tras trasplante autólogo previo

La administración de la terapia CART se realiza sólo en centros nacionales de tercer nivel que han sido autorizados por el Ministerio de Sanidad, y cada caso debe ser valorado y aprobado por un comité nacional de expertos. Por otro lado, existen alternativas de inmunoterapia con anticuerpos monoclonales, que también se dirigen a marcadores específicos como CD19, o bien a 2 marcadores diferentes, y que se administran habitualmente dentro de ensayos clínicos. En resumen, el escenario de tratamiento del LDCBG, más allá de la primera línea estándar de tratamiento con quimioterapia, está actualmente en revisión, a la espera de confirmar los resultados prometedores de la inmunoterapia.

Hasta el 80% de los pacientes jóvenes se pueden curar con esta aproximación terapéutica, disminuyendo esta probabilidad con el aumento de edad. El de tipo “centro germinal” tiene mejor pronóstico y supervivencia con los tratamientos estándar y se beneficia claramente de la adición de rituximab al tratamiento, lo que no es tan evidente con el tipo “célula B activada”, que tiene peor pronóstico. Sin embargo, con las nuevas estrategias de inmunoterapia anteriormente descritas, sobre todo la terapia CART, se espera un cambio radical del escenario global y pronóstico de esta enfermedad.

• El linfoma difuso de células B grandes. AEAL
• Guía para el tratamiento del LCGBD 2022. GELTAMO

TRASPLANTE DE MÉDULA ÓSEA

• Guía del Trasplante de Médula Ósea. Fundación Josep Carreras
• ¿Qué es el HLA y cómo funciona? Fundación Josep Carreras
• La Enfermedad Injerto contra Receptor. Fundación Josep Carreras
• Historia del Trasplante de Médula Ósea. Fundación Josep Carreras
• ¿Cómo se realiza la búsqueda de un donante compatible anónimo? Fundación Josep Carreras

ALIMENTACIÓN

• ¿Cómo mantener una alimentación saludable durante el tratamiento? Fundación Josep Carreras
• Guía de nutrición. Leukemia & Lymphoma Society

OTROS

• Ideas sobre qué llevarme a una cámara de aislamiento. Fundación Josep Carreras contra la leucemia
• Consejos de viaje para personas con cáncer. Fundación Josep Carreras contra la leucemia
• Manual de fisioterapia en pacientes hematológicos y trasplantados. Fundación Josep Carreras contra la leucemia
• Prevención y tratamiento de la mucositis oral. Fundación Josep Carreras contra la leucemia
• La higiene bucodental en el paciente onco-hematológico. Fundación Josep Carreras contra la leucemia
• Manual fertilidad: Padecer un cáncer de la sangre y ser padre o madre. Fundación Josep Carreras contra la leucemia
• El cuidado de la piel en el paciente onco-hematológico. Fundación Josep Carreras contra la leucemia
• Manual Estética Oncológica. Fundación Josep Carreras contra la leucemia
• Leucemia y sexualidad. Fundación Josep Carreras contra la leucemia
• 7 formas de ponerse un pañuelo. Fundación Josep Carreras contra la leucemia

En España existe un gran tejido asociativo para pacientes con cáncer hematológico que, en muchos casos, puede informarte, asesorarte e incluso, realizar algunos trámites. Estos son los contactos de algunas de ellas por Comunidades Autónomas:

Todas estas organizaciones son externas a la Fundación Josep Carreras.

ESTATAL

• AMILO (Asociación Española de Amiloidosis)
• ACLIF (Asociación para la cura del linfoma folicular)
• AEAL (ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE AFECTADOS POR LINFOMA, MIELOMA y LEUCEMIA)
• AECC (ASOCIACIÓN ESPAÑOLA CONTRA EL CÁNCER). Presente en las diferentes provincias y en muchas localidades. Contactar con la sede más cercana o llamando al 900 100 036 (24h).
• AELCLES (Agrupación Española contra la Leucemia y Enfermedades de la Sangre)
• CEMMP (Comunidad Española de Pacientes de Mieloma Múltiple) 
• FUNDACIÓN JOSEP CARRERAS CONTRA LA LEUCEMIA
• FUNDACIÓN SANDRA IBARRA
• GEPAC (GRUPO ESPAÑOL DE PACIENTES CON CÁNCER)
• MPN España (Asociación de Afectados Por Neoplasias Mieloproliferativas Crónicas)

ANDALUCÍA

• AECC (ASOCIACIÓN ESPAÑOLA CONTRA EL CÁNCER). Presente en las diferentes provincias y en muchas localidades. Contactar con la sede más cercana.
• ALUSVI (ASOCIACIÓN LUCHA Y SONRÍE POR LA VIDA). Sevilla
• APOLEU (ASOCIACIÓN DE APOYO A PACIENTES Y FAMILIARES DE LEUCEMIA). Cádiz

ARAGÓN

• AECC (ASOCIACIÓN ESPAÑOLA CONTRA EL CÁNCER). Presente en las diferentes provincias y en muchas localidades. Contactar con la sede más cercana.
• ASPHER (ASOCIACIÓN DE PACIENTES DE ENFERMEDADES HEMATOLÓGICAS RARAS DE ARAGÓN)
• DONA MÉDULA ARAGÓN

ASTURIAS

• AECC (ASOCIACIÓN ESPAÑOLA CONTRA EL CÁNCER). Presente en las diferentes provincias y en muchas localidades. Contactar con la sede más cercana.
• ASTHEHA (ASOCIACIÓN DE TRASPLANTADOS HEMATOPOYÉTICOS Y ENFERMOS HEMATOLÓGICOS DE ASTURIAS)

CANTABRIA

• AECC (ASOCIACIÓN ESPAÑOLA CONTRA EL CÁNCER). Presente en las diferentes provincias y en muchas localidades. Contactar con la sede más cercana.

CASTILLA LA MANCHA

• AECC (ASOCIACIÓN ESPAÑOLA CONTRA EL CÁNCER). Presente en las diferentes provincias y en muchas localidades. Contactar con la sede más cercana.

CASTILLA LEÓN

• ABACES (ASOCIACIÓN BERCIANA DE AYUDA CONTRA LAS ENFERMEDADES DE LA SANGRE)
• AECC (ASOCIACIÓN ESPAÑOLA CONTRA EL CÁNCER). Presente en las diferentes provincias y en muchas localidades. Contactar con la sede más cercana.
• ALCLES (ASOCIACIÓN LEONESA CON LAS ENFERMEDADES DE LA SANGRE). León.
• ASCOL (ASOCIACIÓN CONTRA LA LEUCEMIA Y ENFERMEDADES DE LA SANGRE). Salamanca.

CATALUÑA

• ASSOCIACIÓ FÈNIX. Solsona
• FECEC (FEDERACIÓ CATALANA D’ENTITATS CONTRA EL CÁNCER
• FUNDACIÓ KÁLIDA. Barcelona
• FUNDACIÓ ROSES CONTRA EL CÀNCER. Roses
• LLIGA CONTRA EL CÀNCER COMARQUES DE TARRAGONA I TERRES DE L’EBRE. Tarragona
• MielomaCAT 
• ONCOLLIGA BARCELONA. Barcelona
• ONCOLLIGA GIRONA. Girona
• ONCOLLIGA COMARQUES DE LLEIDA. Lleida
• ONCOVALLÈS. Vallès Oriental
• OSONA CONTRA EL CÀNCER. Osona
• SUPORT I COMPANYIA. Barcelona
• VILASSAR DE DALT CONTRA EL CÀNCER. Vilassar de Dalt

COMUNIDAD VALENCIANA

• AECC (ASOCIACIÓN ESPAÑOLA CONTRA EL CÁNCER). Presente en las diferentes provincias y en muchas localidades. Contactar con la sede más cercana.
• ASLEUVAL (ASOCIACIÓN DE PACIENTES DE LEUCEMIA, LINFOMA, MIELOMA Y OTRAS ENFERMEDADES DE LA SANGRE DE VALENCIA)

EXTREMADURA

• AECC (ASOCIACIÓN ESPAÑOLA CONTRA EL CÁNCER). Presente en las diferentes provincias y en muchas localidades. Contactar con la sede más cercana.
• AFAL (AYUDA A FAMILIAS AFECTADAS DE LEUCEMIAS, LINFOMAS; MIELOMAS Y APLASIAS)
• AOEX (ASOCIACIÓN ONCOLÓGICA EXTREMEÑA)

GALICIA

• AECC (ASOCIACIÓN ESPAÑOLA CONTRA EL CÁNCER). Presente en las diferentes provincias y en muchas localidades. Contactar con la sede más cercana.
• ASOTRAME (ASOCIACIÓN GALLEGA DE AFECTADOS POR TRASPLANTES MEDULARES)

ISLAS BALEARES

• ADAA (ASSOCIACIÓ D’AJUDA A L’ACOMPANYAMENT DEL MALALT DE LES ILLES BALEARS)
• AECC (ASOCIACIÓN ESPAÑOLA CONTRA EL CÁNCER). Presente en las diferentes provincias y en muchas localidades. Contactar con la sede más cercana.

ISLAS CANARIAS

• AECC (ASOCIACIÓN ESPAÑOLA CONTRA EL CÁNCER). Presente en las diferentes provincias y en muchas localidades. Contactar con la sede más cercana.
• AFOL (ASOCIACIÓN DE FAMILIAS ONCOHEMATOLÓGICAS DE LANZAROTE)
• FUNDACIÓN ALEJANDRO DA SILVA

LA RIOJA

• AECC (ASOCIACIÓN ESPAÑOLA CONTRA EL CÁNCER). Presente en las diferentes provincias y en muchas localidades. Contactar con la sede más cercana.

MADRID

• AECC (ASOCIACIÓN ESPAÑOLA CONTRA EL CÁNCER). Presente en las diferentes provincias y en muchas localidades. Contactar con la sede más cercana.
• AEAL (ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE LEUCEMIA Y LINFOMA)
• CRIS CONTRA EL CÁNCER
• FUNDACIÓN LEUCEMIA Y LINFOMA

MURCIA

• AECC (ASOCIACIÓN ESPAÑOLA CONTRA EL CÁNCER). Presente en las diferentes provincias y en muchas localidades. Contactar con la sede más cercana.

NAVARRA

• AECC (ASOCIACIÓN ESPAÑOLA CONTRA EL CÁNCER). Presente en las diferentes provincias y en muchas localidades. Contactar con la sede más cercana.

PAÍS VASCO

• AECC (ASOCIACIÓN ESPAÑOLA CONTRA EL CÁNCER). Presente en las diferentes provincias y en muchas localidades. Contactar con la sede más cercana.
• PAUSOZ-PAUSO. Bilbao

CIUDADES AUTÓNOMAS DE CEUTA Y MELILLAS

• AECC CEUTA (ASOCIACIÓN ESPAÑOLA CONTRA EL CÁNCER)
• AECC MELILLA (ASOCIACIÓN ESPAÑOLA CONTRA EL CÁNCER)

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