Los linfomas periféricos T

Los linfomas periféricos T son un grupo heterogéneo de linfomas no Hodgkin de diagnóstico complejo e incidencia relativamente reducida (representan el 10-15% de los linfomas no Hodgkin en el mundo occidental). Son entidades infrecuentes y acostumbran a tener un cruso agresivo y rápido. En su globalidad, representan alrededor del 10% de todos los linfomas no hodgkinianos y acostumbran a afectar a personas de más de 60 años, aunque a veces pueden identificarse en niños y en adultos jóvenes.

Para entender qué son los linfomas periféricos T es importante entender cómo y dónde madura un linfocito T.

Recordemos que los linfocitos T son una parte fundamental del sistema inmunitario del cuerpo humano y se forman, como los linfocitos B, en la médula ósea. Pero después, los linfocitos T se van al timo a madurar.

Estos linfocitos T inmaduros que van al timo y allí maduran se denominan timocitos. Después, estos linfocitos pasarán a la sangre y sistema linfático (se van a la periferia) hasta que serán activados cuando contactan con un antígeno específico. Se denominan linfocitos T activados y serán los responsables de la inmunidad celular, destruyendo células extrañas o activando a otras células para mejorar la inmunidad.

Los linfomas T periféricos aparecen en estos linfocitos T ya maduros que han migrado desde el timo hacia la periferia y son encargados de la respuesta inmune celular.

A pesar de que hay más de 20 subtipos de linfomas periféricos T, la clasificación de la Organización Mundial de la Salud divide los linfomas periféricos T en dos grandes grupos:

1. Los linfomas periféricos T de predominio nodal (ganglios linfáticos afectados). En este grupo, los linfomas periféricos T más habituales son linfoma T anaplásico, el linfoma T angioinmunoblástico y los linfomas T periférico no especificados.

• • • El linfoma T anaplásico: este tipo de linfoma, en general, tiene el mejor pronóstico de estos linfomas T periféricos nodales. Una característica típica de estos linfomas, que sirve para el diagnóstico es la expresión en la superficie celular de la célula del linfoma del antígeno CD30. Ver apartado anterior Linfoma anaplásico de células grandes.
    • El linfoma T angioinmunoblástico: constituye alrededor del 20% de los linfomas periféricos T.
    • Los linfomas T periféricos no especificados: es una entidad heterogénea en la que se incluyen los linfomas T que no se han podido clasificar. Es por tanto un ‘cajón de sastre’ que representa alrededor de un 55% de estos linfomas T periféricos y es el linfoma T más frecuente en los países occidentales.

2. Los linfomas periféricos T de predominio extra-nodal (otros órganos extraganglionares, “no linfáticos” afectados: piel, hígado, bazo, intestino…). En este grupo, los más numerosos son los de tipo cutáneo. Explicaremos los linfomas cutáneos T aparte en un apartado correspondiente.

Entre las otras localizaciones no cutáneas, y aunque son entidades infrecuentes, predominan:

• • • El linfoma T enteropático: afecta predominantemente a adultos a partir de 50-60 años con una historia de enfermedad celíaca. Su curso clínico se localiza en el intestino delgado y es agresivo.
    • El linfoma T de tipo paniculítico: se forma en los nódulos subcutáneos y afecta principalmente a mujeres de edad avanzada.
    • Linfoma T hepatoesplénico: afecta preferentemente a varones jóvenes y se presenta con un aumento de bazo e hígado (hepatoesplenomegalia).

Las causas de los linfomas T son desconocidas. Respecto a los síntomas, depende de cada tipo de linfoma especificado anteriormente, ya que la afectación puede ser ganglionar o extraganglionar (como ocurre en el enteropático, paniculítico, hepatoesplénico)

Respecto al diagnóstico y estudio de extensión, es común al resto de linfomas no Hodgkin (LNH) siendo esencial la biopsia del ganglio y/o del tejido afecto, con estudio de inmunofenotipo, citogenético y molecular (estos dos últimos sobre todo importantes para el linfoma anaplásico).

Por otro lado, a cada persona se le categoriza en un grupo de riesgo pronóstico según la puntuación de un score llamado IPI (índice pronóstico internacional) que le corresponde y que considera las siguientes variables: edad (por encima o no de los 60 años), estadio localizado (1-2) vs avanzado (3-4), afectación extraganglionar ( 2 o más sitios), estado general (medido por un índice llamado ECOG) así como el nivel sérico elevado de lactato deshidrogenasa.

Esther

Linfoma anaplásico de células T.

“El 21 de diciembre de 2018, con 23 años, me diagnosticaron un linfoma no Hodgkin. Pensábamos que sería rápido, pero todo se complicó… Todo se resume en 3 recaídas, 4 líneas de tratamiento, 2 ingresos en UCI, otros ingresos eternos en planta, 2 trasplantes y una pandemia de por medio, por si no fuese suficiente. Tuve la gran suerte que solo tiene un 25% de personas: mi único hermano era 100% compatible conmigo. Después de todo el tratamiento, hoy estoy curada y he vuelto a experimentar primeras veces, he vuelto al gimnasio, he vuelto a trabajar, he vuelto a estudiar, he vuelto a abrazar, besar y sentir Probablemente a pocos les ocurrirá lo que a mí, pero para ellos, espero que mi testimonio les de esperanza”.

En este apartado vamos a considerar los linfomas periféricos T en general y, más abajo, añadiremos características propias de cada uno.

En general, la mayoría de linfomas periféricos T se tratan con quimioterapia convencional combinada: quimioterapia con régimen CHOP (ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina y prednisona) o CHOEP (clofosfamida, doxorrubicina, vincristina, etopósido y prednisona), administrados cada 2-3 semanas hasta un total de 6 ciclos.

En la mayoría de los casos de linfomas periféricos T de desarrollo nodal (la enfermedad se encuentra dentro de los ganglios linfáticos) se utilizarán combinaciones de quimioterapia (ciclofosfamida, doxorrubicina y prednisona) junto con Brentuximab vedotina (Adcetris®). El brentuximab vedotina es un anticuerpo monoclonal dirigido a CD30 y, por tanto, indicado en los linfomas que expresan dicha molécula como puede ser el linfoma angioinmunoblástico de células T y el linfoma periférico de células T sin otra especificación.

En casos de refractariedad o recaída, no se han establecido todavía protocolos estándar pero se están probando distintos medicamentos en forma de ensayo clínico. Algunos regímenes terapéuticos de uso común para los casos de recaída o refractarios de la enfermedad son:

• ICE: ifosfamida, carboplatino, etopósido
• DHAP: dexametasona, cisplatino, citarabina
• ESHAP: etopósido, metilprednisolona, citarabina, cisplatino
• GemOx: gemcitabina, oxaliplatino
• GDP: gemcitabina, dexametasona, cisplatino
• GVD: gemcitabina, vinorelbina, doxorrubicina liposomal

Algunos pacientes con linfoma periférico de células T pueden beneficiarse de someterse, después de la quimioterapia inicial, a un trasplante autólogo de células madre, como serían los pacientes  considerados de alto riesgo, hasta los 70 años, y con una enfermedad quimio-sensible (es decir, que haya hecho respuesta al tratamiento previo de quimioterapia). El trasplante alogénico (de donante) se reserva en pacientes jóvenes (<70 años) tras una recaída en subtipos agresivos de linfomas T.

Repasemos ahora los diferentes tipos de linfomas periféricos T más habituales y su estrategia de tratamiento concreta.

1. Los linfomas periféricos T de predominio nodal (ganglios linfáticos afectados):
   • • El linfoma T anaplásico
     • El linfoma periférico T sin otra especificación: su curso es agresivo y requiere de tratamiento inmediato. En todos los pacientes se debe evaluar si hay expresión de CD30 en las células afectadas, ya que en tal caso estaría indicado el brentuximab vedotina en combinación con la quimioterapia CHOP (ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina, prednisona).
     • El linfoma angioinmunoblástico de células T: El brentuximab vedotina está aprobada para el tratamiento del linfoma angioinmunoblástico de células T con expresión de CD30, en casos sin tratamiento previo, en combinación con ciclofosfamida, doxorrubicina y prednisona. Algunos pacientes reciben tratamiento con la quimioterapia estándar, seguida de un trasplante autólogo de células madre. El uso de nuevas combinaciones de medicamentos quimioterapéuticos, ya sea con o sin un trasplante de células madre, se está evaluando en ensayos clínicos.
2. Los linfomas periféricos T de predominio extra-nodal:
   • • El linfoma T enteropático (o Linfoma de células T asociado a enteropatía o linfoma intestinal de células T): incluye regímenes de quimioterapia como CHOP (ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina, prednisona) o regímenes más intensivos. El tratamiento puede incluir cirugía en el intestino y un trasplante autólogo de células madre. En estos pacientes se recomienda una dieta sin gluten.
     • El linfoma T de tipo paniculítico: habitualmente el tratamiento que se usa es de menos intensidad (dosis bajas de metotrexato o terapia inmunosupresora).
     • Linfoma T hepatoesplénico: incluye regímenes de quimioterapia como CHOP (ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina, prednisona) y, en la mayoría de los casos, un trasplante autólogo de médula ósea. Si hay recaída o en pacientes en los que se logra la remisión, se puede incluir el trasplante alogénico de células madre.

En comparación con los linfomas de tipo B, los linfomas de tipo T tienen, en general un pronóstico más pobre. Por su poca prevalencia y su pronóstico complicado (a excepción del linfoma anaplásico ALK+ o los linfomas T cutáneos), los linfomas periféricos T representan actualmente un reto para la investigación. De forma global, la terapia convencional ofrece un 20-30% de prolongada supervivencia. A pesar de ello, actualmente se están desarrollando numerosos ensayos clínicos que deben tenerse en cuenta.

Como comentábamos anteriormente, algunos tipos de linfoma periférico de células T están asociados con mayor frecuencia a mejores pronósticos que otros. Entre ellos se incluyen: el linfoma anaplásico de células grandes (ALCL, por sus siglas en inglés) con anomalía de ALK (la sigla en inglés de quinasa del linfoma anaplásico) y el linfoma anaplásico de células grandes sin anomalía de ALK, cuando se trata con brentuximab vedotina y quimioterapia; así como el linfoma extraganglionar de células NK o células T en casos de enfermedad localizada, para los que suele recomendarse radioterapia localizada y quimioterapia basada en una antraciclina.

• Linfomas periféricos T. Leukemia & Lymphoma Society

TRASPLANTE DE MÉDULA ÓSEA

• Guía del Trasplante de Médula Ósea. Fundación Josep Carreras
• ¿Qué es el HLA y cómo funciona? Fundación Josep Carreras
• La Enfermedad Injerto contra Receptor. Fundación Josep Carreras
• Historia del Trasplante de Médula Ósea. Fundación Josep Carreras
• ¿Cómo se realiza la búsqueda de un donante compatible anónimo? Fundación Josep Carreras

ALIMENTACIÓN

• ¿Cómo mantener una alimentación saludable durante el tratamiento? Fundación Josep Carreras
• Guía de nutrición. Leukemia & Lymphoma Society

OTROS

• Ideas sobre qué llevarme a una cámara de aislamiento. Fundación Josep Carreras contra la leucemia
• Consejos de viaje para personas con cáncer. Fundación Josep Carreras contra la leucemia
• Manual de fisioterapia en pacientes hematológicos y trasplantados. Fundación Josep Carreras contra la leucemia
• Prevención y tratamiento de la mucositis oral. Fundación Josep Carreras contra la leucemia
• La higiene bucodental en el paciente onco-hematológico. Fundación Josep Carreras contra la leucemia
• Manual fertilidad: Padecer un cáncer de la sangre y ser padre o madre. Fundación Josep Carreras contra la leucemia
• El cuidado de la piel en el paciente onco-hematológico. Fundación Josep Carreras contra la leucemia
• Manual Estética Oncológica. Fundación Josep Carreras contra la leucemia
• Leucemia y sexualidad. Fundación Josep Carreras contra la leucemia
• 7 formas de ponerse un pañuelo. Fundación Josep Carreras contra la leucemia

En España existe un gran tejido asociativo para pacientes con cáncer hematológico que, en muchos casos, puede informarte, asesorarte e incluso, realizar algunos trámites. Estos son los contactos de algunas de ellas por Comunidades Autónomas:

Todas estas organizaciones son externas a la Fundación Josep Carreras.

ESTATAL

• AMILO (Asociación Española de Amiloidosis)
• ACLIF (Asociación para la cura del linfoma folicular)
• AEAL (ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE AFECTADOS POR LINFOMA, MIELOMA y LEUCEMIA)
• AECC (ASOCIACIÓN ESPAÑOLA CONTRA EL CÁNCER). Presente en las diferentes provincias y en muchas localidades. Contactar con la sede más cercana o llamando al 900 100 036 (24h).
• AELCLES (Agrupación Española contra la Leucemia y Enfermedades de la Sangre)
• CEMMP (Comunidad Española de Pacientes de Mieloma Múltiple) 
• FUNDACIÓN JOSEP CARRERAS CONTRA LA LEUCEMIA
• FUNDACIÓN SANDRA IBARRA
• GEPAC (GRUPO ESPAÑOL DE PACIENTES CON CÁNCER)
• MPN España (Asociación de Afectados Por Neoplasias Mieloproliferativas Crónicas)

ANDALUCÍA

• AECC (ASOCIACIÓN ESPAÑOLA CONTRA EL CÁNCER). Presente en las diferentes provincias y en muchas localidades. Contactar con la sede más cercana.
• ALUSVI (ASOCIACIÓN LUCHA Y SONRÍE POR LA VIDA). Sevilla
• APOLEU (ASOCIACIÓN DE APOYO A PACIENTES Y FAMILIARES DE LEUCEMIA). Cádiz

ARAGÓN

• AECC (ASOCIACIÓN ESPAÑOLA CONTRA EL CÁNCER). Presente en las diferentes provincias y en muchas localidades. Contactar con la sede más cercana.
• ASPHER (ASOCIACIÓN DE PACIENTES DE ENFERMEDADES HEMATOLÓGICAS RARAS DE ARAGÓN)
• DONA MÉDULA ARAGÓN

ASTURIAS

• AECC (ASOCIACIÓN ESPAÑOLA CONTRA EL CÁNCER). Presente en las diferentes provincias y en muchas localidades. Contactar con la sede más cercana.
• ASTHEHA (ASOCIACIÓN DE TRASPLANTADOS HEMATOPOYÉTICOS Y ENFERMOS HEMATOLÓGICOS DE ASTURIAS)

CANTABRIA

• AECC (ASOCIACIÓN ESPAÑOLA CONTRA EL CÁNCER). Presente en las diferentes provincias y en muchas localidades. Contactar con la sede más cercana.

CASTILLA LA MANCHA

• AECC (ASOCIACIÓN ESPAÑOLA CONTRA EL CÁNCER). Presente en las diferentes provincias y en muchas localidades. Contactar con la sede más cercana.

CASTILLA LEÓN

• ABACES (ASOCIACIÓN BERCIANA DE AYUDA CONTRA LAS ENFERMEDADES DE LA SANGRE)
• AECC (ASOCIACIÓN ESPAÑOLA CONTRA EL CÁNCER). Presente en las diferentes provincias y en muchas localidades. Contactar con la sede más cercana.
• ALCLES (ASOCIACIÓN LEONESA CON LAS ENFERMEDADES DE LA SANGRE). León.
• ASCOL (ASOCIACIÓN CONTRA LA LEUCEMIA Y ENFERMEDADES DE LA SANGRE). Salamanca.

CATALUÑA

• ASSOCIACIÓ FÈNIX. Solsona
• FECEC (FEDERACIÓ CATALANA D’ENTITATS CONTRA EL CÁNCER
• FUNDACIÓ KÁLIDA. Barcelona
• FUNDACIÓ ROSES CONTRA EL CÀNCER. Roses
• LLIGA CONTRA EL CÀNCER COMARQUES DE TARRAGONA I TERRES DE L’EBRE. Tarragona
• MielomaCAT 
• ONCOLLIGA BARCELONA. Barcelona
• ONCOLLIGA GIRONA. Girona
• ONCOLLIGA COMARQUES DE LLEIDA. Lleida
• ONCOVALLÈS. Vallès Oriental
• OSONA CONTRA EL CÀNCER. Osona
• SUPORT I COMPANYIA. Barcelona
• VILASSAR DE DALT CONTRA EL CÀNCER. Vilassar de Dalt

COMUNIDAD VALENCIANA

• AECC (ASOCIACIÓN ESPAÑOLA CONTRA EL CÁNCER). Presente en las diferentes provincias y en muchas localidades. Contactar con la sede más cercana.
• ASLEUVAL (ASOCIACIÓN DE PACIENTES DE LEUCEMIA, LINFOMA, MIELOMA Y OTRAS ENFERMEDADES DE LA SANGRE DE VALENCIA)

EXTREMADURA

• AECC (ASOCIACIÓN ESPAÑOLA CONTRA EL CÁNCER). Presente en las diferentes provincias y en muchas localidades. Contactar con la sede más cercana.
• AFAL (AYUDA A FAMILIAS AFECTADAS DE LEUCEMIAS, LINFOMAS; MIELOMAS Y APLASIAS)
• AOEX (ASOCIACIÓN ONCOLÓGICA EXTREMEÑA)

GALICIA

• AECC (ASOCIACIÓN ESPAÑOLA CONTRA EL CÁNCER). Presente en las diferentes provincias y en muchas localidades. Contactar con la sede más cercana.
• ASOTRAME (ASOCIACIÓN GALLEGA DE AFECTADOS POR TRASPLANTES MEDULARES)

ISLAS BALEARES

• ADAA (ASSOCIACIÓ D’AJUDA A L’ACOMPANYAMENT DEL MALALT DE LES ILLES BALEARS)
• AECC (ASOCIACIÓN ESPAÑOLA CONTRA EL CÁNCER). Presente en las diferentes provincias y en muchas localidades. Contactar con la sede más cercana.

ISLAS CANARIAS

• AECC (ASOCIACIÓN ESPAÑOLA CONTRA EL CÁNCER). Presente en las diferentes provincias y en muchas localidades. Contactar con la sede más cercana.
• AFOL (ASOCIACIÓN DE FAMILIAS ONCOHEMATOLÓGICAS DE LANZAROTE)
• FUNDACIÓN ALEJANDRO DA SILVA

LA RIOJA

• AECC (ASOCIACIÓN ESPAÑOLA CONTRA EL CÁNCER). Presente en las diferentes provincias y en muchas localidades. Contactar con la sede más cercana.

MADRID

• AECC (ASOCIACIÓN ESPAÑOLA CONTRA EL CÁNCER). Presente en las diferentes provincias y en muchas localidades. Contactar con la sede más cercana.
• AEAL (ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE LEUCEMIA Y LINFOMA)
• CRIS CONTRA EL CÁNCER
• FUNDACIÓN LEUCEMIA Y LINFOMA

MURCIA

• AECC (ASOCIACIÓN ESPAÑOLA CONTRA EL CÁNCER). Presente en las diferentes provincias y en muchas localidades. Contactar con la sede más cercana.

NAVARRA

• AECC (ASOCIACIÓN ESPAÑOLA CONTRA EL CÁNCER). Presente en las diferentes provincias y en muchas localidades. Contactar con la sede más cercana.

PAÍS VASCO

• AECC (ASOCIACIÓN ESPAÑOLA CONTRA EL CÁNCER). Presente en las diferentes provincias y en muchas localidades. Contactar con la sede más cercana.
• PAUSOZ-PAUSO. Bilbao

CIUDADES AUTÓNOMAS DE CEUTA Y MELILLAS

• AECC CEUTA (ASOCIACIÓN ESPAÑOLA CONTRA EL CÁNCER)
• AECC MELILLA (ASOCIACIÓN ESPAÑOLA CONTRA EL CÁNCER)

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