El linfoma folicular

El linfoma folicular es el segundo tipo de linfoma no Hodgkin más frecuente ya que representa un 20-25% de todos los linfomas no Hodgkin. Son diagnosticados alrededor de 2.000 nuevos casos cada año en España. Se trata de un linfoma de tipo B y de crecimiento lento (indolente), aunque algunos linfomas foliculares pueden crecer rápidamente.

La edad promedio de diagnóstico de las personas con linfoma folicular es de aproximadamente 60 años, siendo poco habitual en personas jóvenes. Por lo general, afecta a muchas áreas linfáticas del organismo, así como a la médula ósea.

El linfoma folicular se origina en las células B del centro germinal. Los centros germinales aparecen en los órganos linfáticos secundarios (por ejemplo el bazo o los ganglios linfáticos) y allí es donde los linfocitos B maduran, se diferencian y proliferan. En alrededor del 25-35% de los pacientes con linfoma folicular, la enfermedad se transforma a un linfoma de alto grado (agresivo), generalmente un linfoma difuso de células B grandes (LDCBG) Ver linfoma difuso de células B grandes.

Las causas de este tipo de linfoma son desconocidas, y respecto a la sintomatología, no es infrecuente que se diagnostique en personas asintomáticas en las que se realizan pruebas de imagen o análisis de laboratorio por otros motivos

En el LNH folicular, el examen de la biopsia de un ganglio puede evidenciar diferentes subtipos histológicos:

– Predominio de células pequeñas (Grado 1),

– Patrón mixto de células pequeñas y grandes (Grado 2) y

– Predominio de células grandes (Grado 3).

El principal interés de esta clasificación es que los linfomas de grado 3 con predominio de células grandes, llamadas centroblastos, tienen una evolución y pronóstico más cercano a los linfomas difusos de células B grandes Ver linfoma difuso de células B grandes. y deben ser manejados como tales.

El estudio histológico debe siempre completarse mediante un estudio inmunohistoquímico, citogenético (mayoritariamente presentan la traslocación 14,18) y molecular para tener perfectamente tipificado al linfoma y realizar un correcto diagnóstico diferencial con otros linfomas muy similares.

Actualmente no existe un tratamiento “estándar” para el linfoma folicular. El médico analizará un diagnóstico individual, en qué etapa y grado se encuentra el linfoma, así como la edad y la salud general antes de decidir qué tratamiento es apropiado.

Los linfomas foliculares en estadios I y II:

En casos muy localizados, con lesiones con un diámetro inferior a los 7,5 cm, puede estar indicada la radioterapia únicamente ya que ésta puede ser curativa.

De no estar localizados, es posible la vigilancia estrecha del estado del paciente mediante una espera cautelosa, en lugar de la administración activa de tratamiento. Como en otras enfermedades crónicas o de curso lento, la incertidumbre de convivir con ellas con monitorización pero sin tratamiento puede suponer un reto emocionalmente para los pacientes. Por ello, siempre es recomendable consultar con su hematólogo o con las asociaciones de pacientes adecuadas para poder acceder, si así se considera, a apoyo emocional. Ver enlaces de interés.

Los linfomas foliculares en estadio III o IV:

Se recomienda un tratamiento de inducción con el objetivo de reducir el tamaño de los tumores, seguido de un tratamiento de mantenimiento que aumenta la posibilidad de curación (llamada remisión completa)  así como la duración de la misma (dado que hay que tener en cuenta la tendencia de este linfoma a recidivar). El tratamiento de inducción más común es un anticuerpo monoclonal dirigido a CD20, expresada en las células del linfoma, (Rituximab o Obinutuzumab) combinado con quimioterapia, generalmente un esquema tipo CHOP (ciclofosfamida, adriamicina, vincristina y prednisona), hasta 8 ciclos, cada 21 días, o bien, como alternativa, la bendamustina con rituximab , hasta 6 ciclos, cada 28 días.

El tratamiento de mantenimiento comienza después de completar el tratamiento de inducción y consiste en la utilización de Rituximab cada 2 meses durante 2 años.

Tratamiento de las recidivas

La recidiva de la enfermedad significa que esta reaparece (en el mismo sitio o diferente), tras responder y finalizar el tratamiento inicial. Dependiendo del tiempo transcurrido entre la finalización del tratamiento y la recidiva, y del tipo de tratamiento administrado antes, hay varias opciones eficaces disponibles, que incluyen quimioterapia, Rituximab, radioinmunoterapia y trasplante de células madre. Así, las opciones son las siguientes:

• Rituximab o bien, si éste se ha usado antes, obinotuzumab con bendamustina
• quimioterapia Rituximab-CHOP (ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina, prednisona) o con CVP (ciclofosfamida, vincristina, prednisona), si previamente se ha usado Rituximab y bendamustina.
• Quimioterapia Rituximab – ESHAP (Etopósido, Prednisolona, citarabina y Cisplatino, de elección en pacientes en los que se prevé realizar un trasplante autólogo posterior.

El  trasplante autólogo  de células madre se contempla así como consolidación de la respuesta en pacientes hasta los 70 años sin comorbilidades, mientras que el trasplante alogénico (de donante) suele reservarse para recidivas tras el trasplante autólogo. Actualmente, con la aparición de nuevas estrategias de inmunoterapia, éste último es una indicación cada vez más infrecuente.

En la actualidad es cada vez mayor el protagonismo de la inmunoterapia con los  anticuerpos monoclonales biespecíficos o la terapia celular CART (terapias dirigidas a marcadores específicos del linfoma) con resultados prometedores. Si bien está contemplada la indicación de un CART en linfomas foliculares transformados que han recibido al menos 2 líneas de tratamiento previas, o bien primariamente refractarios, habitualmente se usan dentro de ensayos clínicos. Un ensayo clínico de un tratamiento es un estudio de investigación con el fin de mejorar los tratamientos actuales u obtener información sobre tratamientos nuevos para los pacientes de cáncer.

Los linfomas foliculares suelen responder muy bien a los tratamientos disponibles, pero son difíciles de curar. Su historia natural se caracteriza por un patrón de recaídas continuas y una gran sensibilidad a la quimioterapia que va disminuyendo a lo largo de sucesivas recaídas.

Por ello, y en función de una serie de factores pronósticos, estos linfomas pueden no requerir tratamiento cuando se diagnostican, pudiéndose retrasar el mismo hasta que el linfoma empiece a causar problemas. Con el paso del tiempo, algunos linfomas foliculares pueden convertirse en linfoma difuso de células B grandes y, por lo tanto, será tratado como tal.

En un intento de predecir la evolución de los linfomas foliculares se ha analizado el impacto de una serie factores pronósticos como son, la edad, la cantidad de áreas linfáticas afectas, la afectación medular, los valores de hemoglobina (presencia de anemia) y los valores de LDH (marcador de crecimiento tumoral).

El índice pronóstico que emplea estas variables se denomina FLIPI y en base a él pueden clasificarse en pacientes de riesgo bajo, intermedio, o alto, con supervivencias muy distintas. Con todo, dicho índice debe considerarse como un instrumento orientativo ya que se estableció antes de disponer de los nuevos agentes inmunoquimioterápicos (IQT) que han modificado por completo la probabilidad de supervivencia de estos pacientes, ya que en la actualidad han alcanzado medianas de supervivencia de hasta 20 años.

Otros factores de notable impacto son la duración de la respuesta al primer tratamiento (menos de un año: peor pronóstico) y la transformación a linfoma de alto grado (peor pronóstico).

• El linfoma folicular: Guía para pacientes. European Society for Medical Oncology (ESMO)

TRASPLANTE DE MÉDULA ÓSEA

• Guía del Trasplante de Médula Ósea. Fundación Josep Carreras
• ¿Qué es el HLA y cómo funciona? Fundación Josep Carreras
• La Enfermedad Injerto contra Receptor. Fundación Josep Carreras
• Historia del Trasplante de Médula Ósea. Fundación Josep Carreras
• ¿Cómo se realiza la búsqueda de un donante compatible anónimo? Fundación Josep Carreras

ALIMENTACIÓN

• ¿Cómo mantener una alimentación saludable durante el tratamiento? Fundación Josep Carreras
• Guía de nutrición. Leukemia & Lymphoma Society

OTROS

• Ideas sobre qué llevarme a una cámara de aislamiento. Fundación Josep Carreras contra la leucemia
• Consejos de viaje para personas con cáncer. Fundación Josep Carreras contra la leucemia
• Manual de fisioterapia en pacientes hematológicos y trasplantados. Fundación Josep Carreras contra la leucemia
• Prevención y tratamiento de la mucositis oral. Fundación Josep Carreras contra la leucemia
• La higiene bucodental en el paciente onco-hematológico. Fundación Josep Carreras contra la leucemia
• Manual fertilidad: Padecer un cáncer de la sangre y ser padre o madre. Fundación Josep Carreras contra la leucemia
• El cuidado de la piel en el paciente onco-hematológico. Fundación Josep Carreras contra la leucemia
• Manual Estética Oncológica. Fundación Josep Carreras contra la leucemia
• Leucemia y sexualidad. Fundación Josep Carreras contra la leucemia
• 7 formas de ponerse un pañuelo. Fundación Josep Carreras contra la leucemia

En España existe un gran tejido asociativo para pacientes con cáncer hematológico que, en muchos casos, puede informarte, asesorarte e incluso, realizar algunos trámites. Estos son los contactos de algunas de ellas por Comunidades Autónomas:

Todas estas organizaciones son externas a la Fundación Josep Carreras.

ESTATAL

• AMILO (Asociación Española de Amiloidosis)
• ACLIF (Asociación para la cura del linfoma folicular)
• AEAL (ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE AFECTADOS POR LINFOMA, MIELOMA y LEUCEMIA)
• AECC (ASOCIACIÓN ESPAÑOLA CONTRA EL CÁNCER). Presente en las diferentes provincias y en muchas localidades. Contactar con la sede más cercana o llamando al 900 100 036 (24h).
• AELCLES (Agrupación Española contra la Leucemia y Enfermedades de la Sangre)
• CEMMP (Comunidad Española de Pacientes de Mieloma Múltiple) 
• FUNDACIÓN JOSEP CARRERAS CONTRA LA LEUCEMIA
• FUNDACIÓN SANDRA IBARRA
• GEPAC (GRUPO ESPAÑOL DE PACIENTES CON CÁNCER)
• MPN España (Asociación de Afectados Por Neoplasias Mieloproliferativas Crónicas)

ANDALUCÍA

• AECC (ASOCIACIÓN ESPAÑOLA CONTRA EL CÁNCER). Presente en las diferentes provincias y en muchas localidades. Contactar con la sede más cercana.
• ALUSVI (ASOCIACIÓN LUCHA Y SONRÍE POR LA VIDA). Sevilla
• APOLEU (ASOCIACIÓN DE APOYO A PACIENTES Y FAMILIARES DE LEUCEMIA). Cádiz

ARAGÓN

• AECC (ASOCIACIÓN ESPAÑOLA CONTRA EL CÁNCER). Presente en las diferentes provincias y en muchas localidades. Contactar con la sede más cercana.
• ASPHER (ASOCIACIÓN DE PACIENTES DE ENFERMEDADES HEMATOLÓGICAS RARAS DE ARAGÓN)
• DONA MÉDULA ARAGÓN

ASTURIAS

• AECC (ASOCIACIÓN ESPAÑOLA CONTRA EL CÁNCER). Presente en las diferentes provincias y en muchas localidades. Contactar con la sede más cercana.
• ASTHEHA (ASOCIACIÓN DE TRASPLANTADOS HEMATOPOYÉTICOS Y ENFERMOS HEMATOLÓGICOS DE ASTURIAS)

CANTABRIA

• AECC (ASOCIACIÓN ESPAÑOLA CONTRA EL CÁNCER). Presente en las diferentes provincias y en muchas localidades. Contactar con la sede más cercana.

CASTILLA LA MANCHA

• AECC (ASOCIACIÓN ESPAÑOLA CONTRA EL CÁNCER). Presente en las diferentes provincias y en muchas localidades. Contactar con la sede más cercana.

CASTILLA LEÓN

• ABACES (ASOCIACIÓN BERCIANA DE AYUDA CONTRA LAS ENFERMEDADES DE LA SANGRE)
• AECC (ASOCIACIÓN ESPAÑOLA CONTRA EL CÁNCER). Presente en las diferentes provincias y en muchas localidades. Contactar con la sede más cercana.
• ALCLES (ASOCIACIÓN LEONESA CON LAS ENFERMEDADES DE LA SANGRE). León.
• ASCOL (ASOCIACIÓN CONTRA LA LEUCEMIA Y ENFERMEDADES DE LA SANGRE). Salamanca.

CATALUÑA

• ASSOCIACIÓ FÈNIX. Solsona
• FECEC (FEDERACIÓ CATALANA D’ENTITATS CONTRA EL CÁNCER
• FUNDACIÓ KÁLIDA. Barcelona
• FUNDACIÓ ROSES CONTRA EL CÀNCER. Roses
• LLIGA CONTRA EL CÀNCER COMARQUES DE TARRAGONA I TERRES DE L’EBRE. Tarragona
• MielomaCAT 
• ONCOLLIGA BARCELONA. Barcelona
• ONCOLLIGA GIRONA. Girona
• ONCOLLIGA COMARQUES DE LLEIDA. Lleida
• ONCOVALLÈS. Vallès Oriental
• OSONA CONTRA EL CÀNCER. Osona
• SUPORT I COMPANYIA. Barcelona
• VILASSAR DE DALT CONTRA EL CÀNCER. Vilassar de Dalt

COMUNIDAD VALENCIANA

• AECC (ASOCIACIÓN ESPAÑOLA CONTRA EL CÁNCER). Presente en las diferentes provincias y en muchas localidades. Contactar con la sede más cercana.
• ASLEUVAL (ASOCIACIÓN DE PACIENTES DE LEUCEMIA, LINFOMA, MIELOMA Y OTRAS ENFERMEDADES DE LA SANGRE DE VALENCIA)

EXTREMADURA

• AECC (ASOCIACIÓN ESPAÑOLA CONTRA EL CÁNCER). Presente en las diferentes provincias y en muchas localidades. Contactar con la sede más cercana.
• AFAL (AYUDA A FAMILIAS AFECTADAS DE LEUCEMIAS, LINFOMAS; MIELOMAS Y APLASIAS)
• AOEX (ASOCIACIÓN ONCOLÓGICA EXTREMEÑA)

GALICIA

• AECC (ASOCIACIÓN ESPAÑOLA CONTRA EL CÁNCER). Presente en las diferentes provincias y en muchas localidades. Contactar con la sede más cercana.
• ASOTRAME (ASOCIACIÓN GALLEGA DE AFECTADOS POR TRASPLANTES MEDULARES)

ISLAS BALEARES

• ADAA (ASSOCIACIÓ D’AJUDA A L’ACOMPANYAMENT DEL MALALT DE LES ILLES BALEARS)
• AECC (ASOCIACIÓN ESPAÑOLA CONTRA EL CÁNCER). Presente en las diferentes provincias y en muchas localidades. Contactar con la sede más cercana.

ISLAS CANARIAS

• AECC (ASOCIACIÓN ESPAÑOLA CONTRA EL CÁNCER). Presente en las diferentes provincias y en muchas localidades. Contactar con la sede más cercana.
• AFOL (ASOCIACIÓN DE FAMILIAS ONCOHEMATOLÓGICAS DE LANZAROTE)
• FUNDACIÓN ALEJANDRO DA SILVA

LA RIOJA

• AECC (ASOCIACIÓN ESPAÑOLA CONTRA EL CÁNCER). Presente en las diferentes provincias y en muchas localidades. Contactar con la sede más cercana.

MADRID

• AECC (ASOCIACIÓN ESPAÑOLA CONTRA EL CÁNCER). Presente en las diferentes provincias y en muchas localidades. Contactar con la sede más cercana.
• AEAL (ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE LEUCEMIA Y LINFOMA)
• CRIS CONTRA EL CÁNCER
• FUNDACIÓN LEUCEMIA Y LINFOMA

MURCIA

• AECC (ASOCIACIÓN ESPAÑOLA CONTRA EL CÁNCER). Presente en las diferentes provincias y en muchas localidades. Contactar con la sede más cercana.

NAVARRA

• AECC (ASOCIACIÓN ESPAÑOLA CONTRA EL CÁNCER). Presente en las diferentes provincias y en muchas localidades. Contactar con la sede más cercana.

PAÍS VASCO

• AECC (ASOCIACIÓN ESPAÑOLA CONTRA EL CÁNCER). Presente en las diferentes provincias y en muchas localidades. Contactar con la sede más cercana.
• PAUSOZ-PAUSO. Bilbao

CIUDADES AUTÓNOMAS DE CEUTA Y MELILLAS

• AECC CEUTA (ASOCIACIÓN ESPAÑOLA CONTRA EL CÁNCER)
• AECC MELILLA (ASOCIACIÓN ESPAÑOLA CONTRA EL CÁNCER)

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